在臨床中常遇到患者因長期服用激素、非甾體類抗炎藥引起消化性潰瘍、糜爛性胃炎、消化道出血">上消化道出血等疾病，上消化道出血的治療核心為止血、抑酸和維持循環血量。臨床發現部分患者在治療過程中出現關節紅腫熱痛、活動受限等痛風復發或加重的表現。現將1例典型病例報告如下，對其誘發痛風急性發作的可能原因進行分析，對上消化道出血用藥如何防止痛風復發，以及痛風在用藥時如何保護胃黏膜，防止消化道出血等進行初步探討。
1.病例資料
患者，女，86歲，痛風病史6年余，近1年未發作。2014年5月12日因解黑便2d，嘔血9h入院。患者無明顯誘因出現解成形黑色大便1次，量約200mL，嘔吐咖啡色胃內容物2次，量約700mL，夾有少量暗紅色血塊及鮮紅色血絲，遂來本院就診，無伴腹脹、腹痛，無伴反酸、噯氣。門診擬上消化道出血收治入院。入院查體T36.0℃，P84次?min-1，R21次?min-1，Bp97/58mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神疲倦，貧血貌，瞼結膜蒼白，腹平軟，全腹未捫及包塊，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征陰性，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次?min-1，四肢關節無紅腫疼痛，雙下肢無水腫。入院急查血常規示紅細胞2.35×1012?L-1，血紅蛋白67g?L-1，紅細胞比容22.7%。腎功能示尿素19.40mmol?L-1，肌酐191.0μmol?L-1，尿酸536μmol?L-1。急診隱血試驗（嘔吐物）±。胃鏡檢查：①十二指腸球部潰瘍（A1期伴狹窄）；②反流性食管炎（重度）；③淺表性胃炎；④賁門松弛。診斷：上消化道出血。予禁食、抑酸護胃（靜脈滴注埃索美拉唑、口服磷酸鋁凝膠）、營養支持（靜脈滴注能量合劑、脂溶性維生素）和補充血容量（輸紅細胞懸液4U，血漿400mL）等治療。輸血后28h患者出現四肢多關節腫痛，如刀割樣，疼痛難忍，涉及雙足第1跖趾關節、右膝關節、左手第4近端指間關節，局部發紅，皮膚溫度明顯升高，活動受限，伴全身發熱，T38.5℃。2014年5月14日復查血常規示紅細胞3.04×1012?L-1，血紅蛋白79g?L-1，紅細胞比容25.9%；腎功能示尿素15.0mmol?L-1，肌酐169.0μmol?L-1，尿酸574μmol?L-1。ESR56mm?h-1，CRP54mg?L-1。考慮患者痛風發作。加用碳酸氫鈉片（每次1g，每日3次，口服）堿化尿液，塞來昔布（每次200mg，每日1次，口服）及扶他林（外用）消炎止痛，聯合雙柏散局部外敷，患者關節腫痛癥狀逐漸改善。
2.討論
痛風性關節炎是長期嘌呤代謝紊亂、血尿酸增高引起組織損傷的一組異質性疾病。尿酸鹽沉積在關節囊、軟骨、骨質引起關節周圍軟組織病損及炎性反應。主要表現為關節劇痛，單側性突然發生，關節周圍組織有明顯腫脹、發熱、發紅和壓痛，可伴有全身發熱、寒戰、疲倦等癥狀。該患者為老年女性，有6年的痛風病史，近1年痛風未復發，入院后經輸血、抑酸等治療后，出現關節腫痛，復查見尿酸值較入院時升高，ESR增快，CRP升高，出現痛風急性發作。患者短期內出現血尿酸值的波動，導致痛風發作，是否與輸血或使用質子泵抑制劑（PPI）有關，需進一步觀察。
郭偉等報道輸血后引發急性痛風性關節炎，輸血成分為少白細胞紅細胞懸液，其添加的50mL營養液的主要成分有葡萄糖、腺嘌呤、枸櫞酸鈉和枸櫞酸等，認為可能與反復輸血直接使腺嘌呤和酸性物質進入患者體內有關。吳雄健等報道上消化道出血患者經奧美拉唑治療后致急性痛風發作。奧美拉唑是一種弱堿性物質，易濃集于酸性環境中，引起急性痛風的副作用，國內還未有足夠的重視；奧美拉唑致尿酸增高，可能影響體內酸堿平衡和電解質穩態，但其機制仍有待于進一步闡明。袁鋼等進行了關于PPI對痛風活動性影響的研究，研究組病例在使用PPI72h出現不同程度的關節腫痛、發熱等，提示PPI可導致痛風的發作，可能成為痛風發作的又一誘因；并推測其可能的作用機制為PPI對腎小管H+/K+-ATP酶產生抑制作用，從而使腎小管酸堿平衡紊亂，導致尿酸排泄減少，形成高尿酸血癥，引起急性痛風發作。結合本病例，患者痛風發作可能與輸血及使用PPI均有關，直接補充嘌呤含量，并減少尿酸排泄，分別從不同的作用途徑及機制使得患者在短期內血尿酸升高，誘發痛風。
3.防治對策
對于上消化道出血合并痛風的患者，在補充血容量，糾正貧血的治療中，如何避免痛風急性發作，對于輸血成分的選擇尤為重要。對于一次大量輸血、有痛風病史和反復輸血的患者，最好采用洗滌紅細胞為宜。洗滌紅細胞是全血經離心去除血漿和白膜層，經過洗滌大量有害物質得以去除，它可顯著降低輸血不良反應的發生率。在PPI使用期間，應注意定期復查尿酸。若發現患者不明原因的尿酸升高或誘發痛風發作時，應考慮到PPI引起的可能性。一旦明確，根據上消化道出血的相關病情，及時調整藥物，建議及時停藥或換用H2受體阻滯劑，并對痛風急性發作給予相應處理。
痛風急性發作時，以紅腫熱痛為主要表現，治療上應迅速控制急性發作并預防急性關節炎的再次復發，常選擇非甾體類抗炎藥、秋水仙堿及激素作為一線用藥。緩解期在預防用藥的基礎上加用降尿酸藥，但這些藥物均存在不同程度的胃腸道反應，尤其是對老年患者，體質較弱，發生上消化道出血的可能性更大。因此，在用藥時，如何保護胃黏膜，防止消化道出血，也是臨床工作中需要注意的。首先，長期吸煙、喝酒和濃茶、咖啡，食用過多干硬、辛辣的食物，工作過于緊張疲勞，生活飲食無規律的患者，更容易發生消化道潰瘍，并引起并發癥；有消化性潰瘍家族史、胃部有幽門螺桿菌、確診患有胃潰瘍、心肺腎功能不全的患者，服用這些藥物一定要非常慎重，并適當配合保護胃黏膜的藥物。其次，有早期癥狀，如上腹隱痛、噯氣、泛酸、納差、消化不良等的患者，要積極治療，及時中藥調理或加用護胃藥物等，盡量應用選擇性COX-2抑制劑。再次，在臨床中，很多患者因不規范治療，如痛風發作期只服用降尿酸藥、秋水仙堿使用時間及劑量錯誤等，致使痛風反復發作，導致長期服用藥物，副作用增加，療效不佳。因此，在痛風治療中，應規范化治療，以縮短療程，減少消化道潰瘍、出血等風險。