一例會厭囊腫患者成功應用快速通氣評估方案避免清醒氣管插管病例分析
1病例介紹
1.1一般資料
患者男，58歲，因“聲嘶10個月，吞咽梗阻半年”入院。10個月前，患者無明顯誘因出現聲音嘶啞，無氣緊、咯血、咽喉疼痛等不適，未予重視。半年前，患者逐漸出現吞咽梗阻，尤以進食硬質食物時較明顯，夜間偶有呼吸不暢，無憋醒。既往患高血壓病，平時服用“波依定”，自訴“血壓控制欠佳”。
入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸頻率20次/min。血壓156 mmHg/92 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），體重60 kg，心、肺、腹無特殊發現。專科檢查示：舌根、會厭谷可見巨大粉紅色新生物，表面光滑，喉腔內未窺及。心電圖示：竇性心律，ST段改變。胸片示：雙肺紋理增多，心影稍大。纖維喉鏡檢查示：會厭區囊腫；右側聲帶見一小息肉（圖1）。
頸部增強CT示：會厭層面咽腔右前份2.6 cm×2.1 cm薄壁囊灶性占位，邊界較清晰，性質：囊腫（圖2）。綜上診斷為：①會厭囊腫，聲帶息肉；②高血壓病。患者入院。擬于全身麻醉下行支撐喉鏡下會厭囊腫及聲帶息肉切除術。
1.2術前評估與準備
該患者Mallampati分級為Ⅱ級，張口度、甲頦距離、頭頸活動度均無異常，會厭囊腫診斷已明確。患者存在夜間呼吸不暢癥狀，盡管無憋醒，但仍不能排除全身麻醉后出現上呼吸道梗阻，因此應視為可預見性面罩通氣困難。
術前喉鏡檢查已不能窺及喉腔，可推斷直接喉鏡亦難以暴露聲門。對于術前已預料的兼有困難面罩通氣與困難氣管插管的患者，應警惕其存在較高發生緊急氣道的風險。術前已向患者交代困難氣道風險及可能采取的麻醉措施。并準備好處理困難氣道的特殊工具，包括可視喉鏡、纖維支氣管鏡、口/鼻咽通氣道以及緊急有創氣道建立設備。因術前增強CT未見其會厭腫物有明顯血管，故還備有穿刺針、吸引頭，以備喉鏡視野暴露不佳時，可嘗試穿刺抽液，減小囊腫體積與張力。
考慮該患者平素血壓控制不佳，心電圖亦有心肌缺血改變，故計劃避免首選清醒插管，以減少應激反應，但又不能盲目實施全身麻醉誘導以免發生緊急氣道。擬先采用通氣困難快速評估方案（圖3），吸入低濃度七氟醚，逐步增加鎮靜深度，同時評估患者氣道通暢度及對鎮靜的耐受程度后，再決定氣管插管方法。如果患者能耐受較深鎮靜，在意識消失后沒有明顯通氣困難，則可在全身麻醉后嘗試氣管插管；如果患者在鎮靜后，出現明顯上呼吸道梗阻，則應終止鎮靜（停止并洗出七氟醚），喚醒患者，選擇清醒氣管插管。
會厭囊腫切除術后易因創面滲血、會厭軟化水腫導致急性呼吸道梗阻，故計劃待患者清醒、保護性反射恢復后拔管。拔管后繼續密切觀察，做好再次氣管插管，甚至環甲膜穿刺或氣管切開等準備。
1.3術中管理
與決策患者入室后，先行常規生命體征監測，心率62次/min，血壓159 mmHg/98 mmHg，按術前麻醉計劃行低濃度七氟醚吸人快速評估其通氣難易程度。七氟醚預充回路后，面罩吸入1%七氟醚，每3次呼吸后增加0.5%，密切觀察患者鎮靜水平及通氣情況。6 min后，患者吸入的七氟醚濃度達到3%，評估患者意識已消失，仍保留自主呼吸，嘗試正壓通氣，單人雙手扣面罩仍可獲得較好通氣，脈搏血氧飽和度仍維持95%以上。
故繼續加深麻醉，逐漸加大吸入濃度至6%，吸入14 min后，患者心率57次/min、血壓124 mmHg/77mmHg，自主呼吸保留良好，有充足時間進行喉鏡顯露分級評估，故先嘗試使用視頻喉鏡暴露，發現會厭囊腫完全阻擋聲門結構，此時結合術前纖維喉鏡檢查結果提示，患者會厭囊腫主要位于口咽部的右前方，左前方有較小間隙，故嘗試視頻喉鏡基礎上聯用纖維支氣管鏡，沿口咽左側緩慢進人聲門和氣管，一次性成功插入7.0#加強型氣管導管，插管完成后患者心率82次/min，血壓1 50 mmHg/89 mmHg。
術中于支撐喉鏡下行會厭囊腫及聲帶息肉切除，見囊腫壁薄，內部含有大量黃色黏稠液體，手術歷時約1 h，術中生命體征平穩，麻醉滿意。術畢，按麻醉計劃待患者意識恢復后，充分吸盡口咽腔分泌物，觀察無活動性出血后拔除氣管導管。拔管后，患者突發劇烈嗆咳、呼吸困難，三凹征明顯，脈搏血氧飽和度下降至90%，立即給予面罩吸氧，可見呼氣末二氧化碳分壓波形顯示。結合其嗆咳劇烈，高度懷疑患者發生上呼吸道梗阻原因為咽腔滯留異物，因為會厭水腫者不會出現劇烈嗆咳，而手術部位出血的清醒患者則會自行咳出，故囑患者用力咳嗽，同時做好再次氣管插管準備。患者突然嗆咳出一根紗條后，其呼吸困難癥狀明顯緩解，后平穩離開手術室。
2分析與討論
會厭囊腫是因黏液腺管堵塞、黏液潴留所致的良性腫瘤，好發于會厭舌面，為耳鼻喉科常見病。腫瘤較小時，患者可無明顯癥狀，隨其體積增大，可出現聲嘶、咳嗽、打鼾及咽部異物感、梗阻感，一般采用全身麻醉下行手術、激光或射頻治療。
對于術前已明確囊腫較小且無明顯嗆咳和呼吸困難癥狀者，可采用常規麻醉誘導。但對較大的會厭囊腫，若貿然給予全身麻醉，在患者意識消失后就可能因咽部肌肉松弛、會厭囊腫形成活瓣堵塞聲門，如果患者此時自主呼吸已經消失，則會出現面罩通氣困難。又因增大的腫瘤常覆蓋于聲門上方，再用喉鏡窺喉亦難以暴露聲門。如果試圖盲探以插入氣管導管，則有不慎刺破囊腫，導致囊內容物誤吸的風險。因而，較大會厭囊腫的麻醉處理有其特殊性，不當的麻醉管理方式會使患者陷入無法插管亦無法通氣的緊急氣道狀況，這種狀況下患者處于緊迫的缺氧狀態，無法保證有效的通氣與肺內氣體交換，繼而可造成腦損傷、心搏呼吸停止、甚至死亡的嚴重后果。
對這種已預料的困難氣道患者，麻醉誘導時首要任務是維持患者的自主呼吸，預防發生緊急氣道。根據2013版美國麻醉醫師協會（ASA）困難氣道管理指南，此類患者有明確的進行纖維支氣管鏡引導下清醒插管的指征，而且既往經驗也認為清醒插管對于此類患者是最安全的麻醉方法，可以在保證患者通氣的情況下，讓麻醉醫師有更充足的時間去完成插管。然而對難以合作的患者，纖維支氣管鏡引導下清醒插管很難實施，而且清醒插管本身會增加患者不適及術后恐懼情緒，對麻醉醫師的操作也構成較大難度與心理壓力。再如此例患者，其本身合并控制不佳的高血壓，清醒插管對其帶來的生理及心理刺激勢必造成血壓波動，加劇心肌氧供需失衡。
因而，我們希望盡量避免實施清醒插管，在實現安全誘導的同時增加患者舒適性，故選擇低濃度七氟醚吸人，逐步增加鎮靜深度，快速評估患者在不同鎮靜深度下呼吸道的通暢性，并由此選擇最適合于該患者的氣管插管方案。最終發現該患者可以耐受逐漸增加的七氟醚鎮靜深度，在意識消失后呼吸道通暢性良好，結合視頻喉鏡和纖維支氣管鏡成功完成氣管插管，從而避免了進行清醒插管。
本例患者之所以能成功避免清醒氣管插管，是因為我們采用了通氣困難快速評估這一方案。有關通氣困難的評估方法，傳統上基本都依靠對患者氣道及其周圍病理改變程度和既往是否有睡眠中憋醒或者睡眠強迫體位等既往史與體格檢查資料做出術前評估。然而臨床上常有患者盡管沒有憋醒的病史，但在全身麻醉后仍出現嚴重的上呼吸道梗阻，而一些有憋醒病史的患者卻反而能很好地耐受全身麻醉，可見術前針對困難通氣評估的指標并不具有高度的特異性與敏感性哺，現有文獻中存在的評估“困難面罩通氣”和“不能面罩通氣”風險因素的特定方法與參數基本上不能幫助麻醉醫師真正確定哪些患者更值得關注。而現有國際最新版困難氣道管理指南對如何評估通氣困難卻很少提及。
2013年中國的困難氣道管理指南流程圖中盡管列入了通氣困難評估，卻缺乏具體實施的詳細描述。因而，華西醫院麻醉科總結并提出通氣困難快速評估方案（圖3），并曾實施小樣本隨機對照實驗，發現吸人低于4%七氟醚只需6 min左右就可以對存在潛在通氣困難患者在鎮靜狀況下完成呼吸通暢度評估，相比傳統的術前針對困難氣道評估的多項測量指標，既簡單又縮短了評估時間，而且可以減小清醒插管的選擇率。
該方案不僅適用于會厭囊腫患者，也同時適合于其他術前已存在部分呼吸道梗阻的患者，例如氣管隆突及以上呼吸道內、聲門附近和口腔腫瘤，鼾癥及睡眠呼吸暫停綜合征，甲狀腺包塊，縱隔腫瘤等患者。
總之，對于潛在的困難氣道患者，麻醉醫師都應預先制定好困難氣管插管策略。對于潛在通氣困難患者，可以通過應用上述通氣困難快速評估方案，進行低濃度七氟醚吸人鎮靜快速評估其氣道通暢性，甄別出其中可以耐受全身麻醉誘導和必須清醒誘導的患者，從而有助于麻醉誘導方案的最優決策，避免了盲目地進行常規靜脈全麻誘導，增加了麻醉誘導的安全j生，也可減少不必要的清醒插管，增加潛在通氣困難患者的麻醉誘導舒適性。但必需指出的是，臨床上一個臨床病例的成功并不能證明該方案的有效性和安全性，仍須期待相關的大樣本多中心研究提供強有力的f臨床使用證據。