1例1歲6個月全麻患兒在拔除喉罩后發生完全性喉痙攣，搶救成功，報告如下。
1 病例簡介
患兒，女，1歲6個月，體重12kg，入院診斷為會陰部尖銳濕疣。入院前2周曾于本院在全麻下行5-氨基酮戊酸光動力治療術（ALA-PDT），過程順利，本次入院擬行第2次ALA-PDT治療。
患兒術前檢查未見異常，術前禁食4h，無術前用藥，于治療前4h在門診皮膚科行患處上藥。進入手術室后常規監測心電圖、無創血壓、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。面罩給氧（4L/h），同時吸入8.0MAC的七氟醚（Maruishi Pharmaceutical Co.Ltd.日本，批號：42201），待患兒意識消失后建立靜脈通路。
麻醉誘導：靜脈給予芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：2110509）30μg，丙泊酚（Fresenius Kabi AB，批號10GL9481）30mg。呼吸消失后置入喉罩（I-gel，2#；Intersurgical公司，英國），機械通氣（潮氣量100ml，呼吸頻率18次/min，吸：呼為1：2，壓力模式，氣道峰壓14mmHg），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35~45mmHg。
麻醉維持：丙泊酚2~4mg·kg-1·h-1，復合吸入七氟醚1.0~2.0MAC，平均動脈壓維持50~70mmHg，HR80~120次/min。手術歷時1h，術中未出血，總入液量150ml，為葡萄糖氯化鈉鉀注射液（華潤雙鶴藥業股份有限公司，批號：Y1402101），手術結束停止麻醉用藥，約5min后患兒發生體動，喉罩移位，隨即拔出喉罩，患兒無自主呼吸，手控面罩加壓給氧輔助呼吸，同時，靜脈給予氟馬西尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20140201）0.1mg，血壓89/42mmHg，HR110次/min，SpO2 0.99。
拔出喉罩約10s，患兒出現嗆咳，加壓給氧氣道阻力變大，患兒牙關緊閉、胸廓無起伏、PETCO2波形扁平，SpO2進行性下降，并伴隨HR下降。靜脈注射阿托品0.25mg，此時SpO2已低至0，HR低至38次/min，手控呼吸，面罩加壓給氧，HR逐漸升至80次/min，氣道阻力逐漸下降，胸廓有起伏，SpO2逐漸上升至0.96，HR120次/min、血壓110/62mmHg。
SpO2平穩后，患兒自主呼吸仍未恢復，重新置入喉罩機械通氣，約15min后，患兒自然清醒，睜眼，并自主吐出喉罩后哭鬧，觀察1h，送回病房，術后1d隨訪患兒無并發癥。
2 討論
喉痙攣分為部分性和完全性喉痙攣，是小兒麻醉過程中常見的嚴重并發癥之一，若不及時處理，將導致患兒嚴重缺氧，甚至危及生命。本例患兒選擇I-gel喉罩通氣，對氣道及咽喉刺激小，密封好，安全性高。
本例患兒在拔除喉罩后出現喉痙攣，考慮為淺麻醉下喉罩對咽喉部刺激及反流誤吸引起咽喉反射過于活躍從而引發完全性喉痙攣。研究證實，喉罩對上呼吸道的刺激可致小兒喉痙攣的發生率高達17%以上；而對于是否在深麻醉下拔管的研究，并沒有統一的結論，總的來說在深麻醉下拔除喉罩和在清醒后拔除氣管插管的患兒發生呼吸道不良事件的幾率較小。
呼吸道不良事件的發生在0~1歲的嬰兒較高，每增加1歲，發生不良事件（特別是喉痙攣）的風險降低8%~11%。吸入七氟醚也是可能的誘因之一。與丙泊酚相比，應用七氟醚維持麻醉喉痙攣發生率較高。另外，該患兒發生喉痙攣的時間是靜脈給予氟馬西尼后1min左右，是否存在氟馬西尼催醒而誘發喉痙攣的可能性，目前未見此類文獻報道。喉痙攣發生后需首先行人工氣道管理，即在純氧下行手控持續正壓通氣，有助于開放上呼吸道，然后去除誘發因素，最后進行藥物治療。
丙泊酚能有效地抑制喉反射，小劑量丙泊酚（0.25~0.80mg/kg）能夠使76.9%患者的喉痙攣得到緩解。對于丙泊酚難以緩解的喉痙攣，約50%的患者需要應用肌肉松弛劑，如琥珀酰膽堿（0.1mg/kg）、羅庫溴銨或美維松。拔管前靜脈給予1.5mg/kg的利多卡因能明顯降低喉痙攣及咳嗽的發生率，但其作用有限。本例在SpO2進行性下降、聲門緊閉的情況下應用手控正壓通氣，充分給氧后喉痙攣得到緩解，沒有造成嚴重后果。提示，小兒應用喉罩及七氟醚行全身麻醉時應考慮到喉痙攣的發生，應清理口咽部分泌物、判斷麻醉藥的殘留情況、限制未清醒患者的口咽部刺激等，盡量讓其自然蘇醒；一旦出現喉痙攣，應迅速采取有效的處理措施。