病例資料
患者，男，48歲，平素體健。入院前2個月開始出現面色蒼白、乏力、伴右上腹疼痛，在當地醫院進行CT檢測，結果顯示膽道感染，應用抗生素治療20 d（頭孢哌酮3.0 g，每日2次），病情無明顯好轉；入院前10 d無明顯誘因出現發熱，體溫達38.5 ℃，偶有咳嗽，伴少量白痰，無血絲。
血常規：WBC 0.8× 109/L，PLT 75×109/L，HGB 69 g/L，中性粒細胞占0.231，淋巴細胞占0.655，原始細胞占0.100。為求進一步診治于2013年2月轉入我院。骨髓象顯示原始粒細胞占0.265，無幼稚單核細胞；流式細胞術檢測顯示骨髓細胞中原始細胞群占有核細胞24%，該細胞CD34、CD38、CD117、HLA-DR、CD7、CD13、CD33陽性，CD19、CD20， CD22、CD14陰性。診斷為AML-M2。染色體分析顯示46，XY，t（10； 11）（q22；q23）[14]/46，XY[6]（圖1），FISH檢測證實易位點位于11q23（圖2）；常規融合基因檢測未發現異常，無FLT3-ITD和NPM1突變。胸、腹CT平掃及增強掃描提示肝右葉存在邊緣強化低密度病灶，雙肺多發斑片狀滲出影（圖3）。提示肺部感染、肝膿腫。
圖1
圖2
圖3
由于患者存在嚴重的肺部及肝臟感染而推遲化療，給予注射用美羅培南（1.0 g，每日2次）、米卡芬凈鈉（150 mg，每日1次）聯合抗感染治療14 d，期間進行了肝膿腫穿刺引流，直到感染得到控制。多次血液及穿刺引流物細菌培養均未得到陽性結果。監測血常規結果顯示，患者PLT逐漸上升，直至恢復到正常水平（130×109/L），進而WBC升至正常（5×109/L）。復查骨髓象示原始細胞由0.440降至0.005（圖4），復查染色體示46， XY[20]，t（10；11）（q22；q23）重排消失（圖5），提示患者獲得了血液學及遺傳學緩解。鑒于患者肺部感染存在，為減輕經濟負擔換用兩性霉素B抗感染至20 d，復查CT肺部及肝臟大部分病灶消失。但在近椎旁肺組織內的團塊狀病灶無明顯變化，最終通過手術切除了病變肺組織，病理提示肺曲霉菌感染。手術后進行血常規及骨髓象檢查仍為完全緩解，目前患者病情平穩，間斷回我院接受強化治療。
圖4
圖5
討論及文獻復習
急性白血病自發性完全緩解是罕見的臨床現象，根據文獻報道的病例，可看出從確診到自發緩解的發生時間為（2.2±1.1）個月（0.5~8個月）。一般自發緩解期為（6.5±3.2）個月（1~34個月）。目前文獻報道分析患者自發緩解可能的相關因素主要有三方面：感染、輸血及妊娠，其機制目前尚不清楚。
大部分自發緩解患者都伴有嚴重感染，以肺部、肝臟多見，亦有血流感染，常見病原體包括結核分枝桿菌、曲霉菌以及梭狀芽孢桿菌等。本例患者在肺部和肝臟都存在多處感染病灶，并出現了自發緩解現象，與大多數文獻報道一致，但細菌培養未能明確感染病原體。
本例患者伴有罕見的t（10；11）（q22；q23）重排，重排涉及了MLL基因，這在以往報道的自發緩解病例中未曾發現過。人類白血病涉及MLL基因重排約占10%。截至2010年，已發現了104個涉及MLL的融合基因，其中64個已有分子水平的確認。涉及MLL基因多見的重排如下：t（4；11）（q21；q23）/ MLL-AF4、t （9；11）（p22；q23）/MLL-AF9、t（11；19）（q23；p13.3）/MLL-ENL、t（10；11）（p12；q23）/MLL-AF10，以及t（6；11）（q27；q23）/MLL-AF6等，這些重排幾乎占涉及MLL基因重排的80%。典型的10號染色體易位通常發生在短臂，迄今涉及10號染色體長臂與11號染色體長臂2區3帶發生t（10； 11）（q22；q23）重排的報道包括本例在內僅有7例。本例患者染色體檢測不能明確這種異常發生在11號染色體長臂q24還是q23，最終FISH檢測證實重排發生在q23，即涉及MLL基因。
NCCN指南中將涉及MLL基因突變列為高危因素，推測該患者的自發緩解可能與t（10； 11）（q22；q23）重排相關的可能性較小。可能是感染因素，尤其是感染某種特殊類型的病原體對機體的刺激作用克服了染色體異常的高危因素而致其自發緩解。但也不排除某種特殊機制與染色體易位相互作用促成自發緩解的可能。由于病例罕見，我們尚需進一步對該類病例進行收集整理，總結經驗，并進一步探尋該基因重排的意義。