患者，女性，60歲。雙眼人工晶狀體植入術后3年，右眼被木塊擊傷，伴視力下降5 d，于2014年3月就診于中南大學愛爾眼科學院長沙愛爾眼科醫院。眼部檢查：患者右眼視力為指數/5 cm，眼壓為30 mmHg。右眼結膜輕度充血，角膜透明。前房中等深度，房水血性混濁，下方可見少量血凝塊。隱約可見瞳孔外傷性散大，直徑約6 mm，對光反射消失。人工晶狀體移位，玻璃體腔血性混濁，眼底窺探不清。
眼部B超檢查，結果顯示：患者右眼玻璃體中度混濁，性質待查；雙眼人工晶狀體眼；雙眼玻璃體混濁合并后脫離；雙眼后鞏膜葡萄腫。入院診斷：右眼球鈍挫傷；右眼人工晶狀體脫位；右眼繼發性青光眼；右眼前房積血；右眼玻璃體積血；右眼眼底待查。擬行右眼玻璃體切除聯合人工晶狀體懸吊術，術前患者精神極度緊張，經溝通交流后心情逐漸平復。
術中切除玻璃體時發現下方周邊部脈絡膜視網膜隆起，迅速發展至全周，隆起至瞳孔區，此時患者訴頭痛，考慮為脈絡膜上腔出血。立即間斷縫合切口，向前房內注入適量的黏彈劑，并給予患者止血劑和脫水劑治療。術后第1天眼部檢查：右眼視力為光感/眼前，眼壓為36 mmHg；前房積血，眼后節不清晰。復查眼部B超，結果顯示：患者右眼脈絡膜上腔積血。術后第2天眼部檢查：右眼視力為光感/1 m，眼壓為24 mmHg；前房積血，眼底窺不入。
術后第5天眼部檢查：右眼視力為光感/1 m，眼壓為22 mmHg；前房積血，眼底窺不入。術后15 d眼部檢查：右眼無光感，眼壓為16 mmHg；前房積血稍減少，眼底窺不清。術后3個月患者主訴：右眼輕度脹痛，略有光感。眼部檢查：右眼視力為光感/10 cm，眼壓為15 mmHg，眼前房積血部分吸收，眼底仍窺探不清。術后6個月患者主訴右眼稍有不適，眼部檢查：視力為光感/5 cm，眼壓為16 mmHg，眼前房積血大部分吸收，眼底仍窺探不清。
討論
暴發性脈絡膜上腔出血是內眼手術最嚴重的并發癥之一。因主要由睫狀后長動脈、后短動脈破裂，或大血管支的動、靜脈部分破裂所致。因此，脈絡膜上腔暴發出血的進展極快，出血量大，對眼球及視力破壞性極大，常致使患者失明。本例患者為眼外傷合并人工晶狀體移位，術眼在術前損傷較大，術中各種因素導致的眼壓變化是導致暴發性脈絡膜上腔出血的主要原因。
暴發性脈絡膜上腔出血一旦發生，視力多難以恢復，因此對眼外傷患者行內眼手術時一定要慎重，術前應采取措施預防，并進行充分的術前檢查，在對患眼進行全面評估的同時還需結合患者的全身情況和精神狀況，對患者進行心理疏導，對于預防該并發癥的發生至關重要。術前患者的全身狀況如高血壓等心腦血管疾病可致患者血管彈性和凝血功能差等，高度近視眼的眼球壁變薄。若患者為小眼球則眼軸變短，可致術前眼壓升高，術中眼壓不穩定、波動大，以及在白內障聯合玻璃體切除術中吸取晶狀體時，灌注時間的控制不佳等都是導致暴發性脈絡膜上腔出血發生的重要因素，應予以重視。
暴發性脈絡膜上腔出血發病急驟，進展迅速，如不及時搶救可致眼內容物脫出、眼球萎縮，甚至摘除眼球。有學者報道，若術中出現脈絡膜上腔暴發出血，應立即關閉手術切口，并行后鞏膜切開引流脈絡膜上腔積血，對預后有一定的幫助。而Mei等報道，后鞏膜切開引流積血雖可使眼內壓暫時下降，但這也影響了破裂出血的睫狀后血管的血栓形成，從而加重了脈絡膜上腔出血，并使眼內壓進一步升高。因此，多數眼科醫師主張在關閉手術切口的同時，應用高滲劑及抑制房水生成的藥物降低眼內壓，而不主張后鞏膜切開等降低眼內壓的手術介入。
治療方面，暴發性脈絡膜上腔出血采用手術治療，療效明顯高于保守治療。暴發性脈絡膜上腔出血的手術指征包括：(1)視網膜脫離；(2)數個相吻的球形出血性脈絡膜脫離；(3)玻璃體大量積血；(4)高眼壓；(5)嚴重的眼部疼痛。
暴發性脈絡膜上腔出血的手術方式包括：(1)單純后鞏膜切開；(2)后鞏膜切開伴前房重建；(3)后鞏膜切開伴玻璃體手術。玻璃體手術聯合液態氟碳化合物的應用使手術療效進一步提高，部分患者不僅保住了眼球，還獲得了一定的視力。由于氟碳液體比重大于水，因此注入至玻璃體腔后會對后極部視網膜產生一定的壓力，不但可將脈絡膜上腔的積血推向前部，經前部的鞏膜切口充分引流，還可以防止術中再出血的發生。
本例患者術中出現暴發性脈絡膜上腔出血后，拒絕再次手術，堅持要求保守治療。筆者遂對該患者術眼情況進行長期觀察，術后1周患者出血情況逐漸穩定，未見明顯繼續出血，超聲檢查可見積血填充玻璃體腔，患者視力喪失。隨著病程的延長患者患眼前房積血部分吸收，但玻璃體腔仍被大量積血填充，玻璃體腔填充物密度有所增加，術后2個月玻璃體腔可見明顯機化條帶，此時超聲檢查可見患者玻璃體腔積血稍有吸收，術后3個月超聲檢查可見患者玻璃體腔積血進一步機化，并趨于穩定，且患者眼壓亦較穩定，患者自覺眼脹等癥狀明顯減輕，出現光感。
綜上所述，暴發性脈絡膜上腔出血，即使未及時進行手術治療，患者仍有可能恢復少許視力，但是恢復的程度極為有限。