隨著器官移植手術技術和免疫抑制方案的不斷進步，器官移植受者短期存活率得到了明顯改善，但仍有許多因素制約著受者的長期存活，其中，惡性腫瘤是一個重要因素。Kaposi肉瘤又稱多發性特發性出血性肉瘤，在普通人群中十分罕見，但器官移植受者Kaposi肉瘤的發生率是普通人群的500倍。Kaposi肉瘤主要侵犯皮膚，以淋巴結腫大為首發癥狀者少見。2011年12月，我院使用西羅莫司治療腎移植后淋巴結Kaposi肉瘤1例，效果良好，現報告如下。
臨床資料
患者為男性，年齡為54歲，2011年11月因慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、IgA腎病在我院接受腎移植。既往無外傷及腫瘤病史，抗人類免疫缺陷病毒抗體為陰性。以他克莫司(1 mg/d)+嗎替麥考酚酯(0.5 g/d)+潑尼松(15 mg/d)預防排斥反應，術后恢復良好，血肌酐維持在160 μmol/L左右，出院。
術后5個月，受者出現全身多處淺表淋巴結腫大，大小為1～2 cm，表面光滑，活動度差，質韌，除左側腹股溝淋巴結有壓痛外，其余腫大淋巴結無明顯壓痛；全身皮膚未見異常。胸部CT檢查提示縱隔內、心膈角區、雙肺門及雙側腋窩多發腫大淋巴結。行右側頸部淋巴結和左側腹股溝淋巴結活檢，結果顯示瘤細胞大部分為梭形，少數為上皮樣，核大，輕度異形性，核分裂象多見，呈束狀、交錯狀或簇狀分布，可見較多裂隙樣或簇狀分布的毛細血管，紅細胞外滲較多，其中有少量含鐵血黃素，局部灶性淋巴組織和漿細胞等浸潤；免疫組織化學顯示，瘤組織CD34+，CD31+，FⅧ一，KI67+(約為10％)。診斷為Kaposi肉瘤。血甲胎蛋白、癌胚抗原和惡性腫瘤特異性生長因子未見明顯異常。腎功能穩定，血他克莫司濃度維持在6．9 μg/L左右。
將嗎替麥考酚酯改為西羅莫司1 mg/d，其血藥濃度維持在9.1 μg/L左右；他克莫司用量為1 mg/d，其血藥濃度維持在6.3 μg/L左右；潑尼松用量為15 mg/d。隨訪1年，目前一般狀況良好，腎功能穩定，血肌酐維持在160 μmol/L左右，全身淺表淋巴結無腫大，復查胸部CT，結果未見淋巴結腫大。
討論
Kaposi肉瘤是一種多中心起源的由血管和梭形細胞混合組成的惡性腫瘤。器官移植后并發Kaposi肉瘤主要是由于長期大量使用免疫抑制劑導致免疫監督缺陷，使未分化的內皮細胞異常增殖及瘤病毒擴增所致。
移植后Kaposi肉瘤以侵犯皮膚為主，最初在下肢出現紅紫色或深藍色的斑丘疹，最終累及全身。但Huang等報道，在臺灣地區發現的4例移植后Kaposi肉瘤中有3例以外周淋巴結腫大為首發癥狀。以淋巴結腫大為首發癥狀的患者一般無明顯不適，易延誤診治。本例因外周淋巴結腫大就診，只有左腹股溝腫大淋巴結有壓痛，其余無不適，全身皮膚未見異常。我們體會，移植后篩查Kaposi肉瘤時，需特別謹慎對待出現單純淋巴結腫大的患者。移植后Kaposi肉瘤累及內臟者預后很差，即使原有病灶消退，仍可復發，其死亡原因主要是嚴重出血、繼發感染、臟器穿孔、惡病質和嚴重貧血等。
多數文獻報道減少或停用免疫抑制劑是首要治療措施，但相關報道指出，使用以上措施，50％以上的受者會發生移植腎功能喪失。西羅莫司不僅具有良好的免疫抑制效果，且在預防、緩解和治療移植后惡性腫瘤方面顯現出優勢。同時國內外有成功使用西羅莫司治療移植后Kaposi肉瘤的案例。韓澍等使用西羅莫司代替環孢素A及嗎替麥考酚酯治療腎移植后3個月發生的皮膚Kaposi肉瘤，隨訪8個月，未見新生皮膚腫瘤且腎功能穩定。Stallone等將15例腎移植后皮膚Kaposi肉瘤患者的免疫抑制劑由環孢素A替換成西羅莫司，3個月后所有患者的皮膚Kaposi肉瘤皮損全部消失，且隨訪期間移植腎功能穩定。
我院總結借鑒國內外的治療經驗，結合本例的具體情況，考慮到良好的腎功能是進行腫瘤治療，并取得理想效果的基礎，同時結合我院在免疫抑制劑使用方面的經驗，考慮到他克莫司是預防腎移植后急性排斥反應的一線用藥，輕易停用，會大大增加急性排斥反應的風險，因此，本例使用他克莫司聯合西羅莫司進行治療，隨訪1年未發現淋巴結腫大，受者移植-腎功能穩定，未發生排斥反應。其遠期效果還有待進一步隨訪。