丙肝之“殤”

先看一份病例資料：

姓名：張某貴、性別：女、年齡：52歲  已婚  農民。

主  訴:乏力、納差10余天。

現病史:患者于10余天前漸漸起病乏力、納差，伴惡心、厭油及右上腹痛痛，無嘔吐及腹瀉，否認發熱及盜汗，無咳嗽咳痰，起病后未作任何治療，近感上述癥狀加重，今來本院，以"肝癌"收住院。

病程中患者精神、食欲、體力較差，大小便可。

既往史: 有慢性丙肝、肝硬化及肝癌病史，有肝癌介入及脾摘除手術史，否認有藥物過敏史。

體  檢：體溫：36.5℃,脈搏:68次/分,呼吸:17次/分,血壓:180/94mmHg一般情況：發育正常，營養中等，慢性面容，主動**，查體合作。皮膚無黃疸，無皮疹，無出血點。淺表淋巴結無腫大、無壓痛。鞏膜無黃染，雙側瞳孔等圓等大，對光反射存在。咽無充血。頸軟對稱，無頸靜脈怒張。胸廓兩側對稱。兩側呼吸動度相等，兩側語音震顫相等，無胸膜摩擦感。兩肺叩診音清、呼吸音清，無干濕性啰音。心前區無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心律68次/分，心律整齊。心臟各瓣膜區無病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、上腹可見瘢痕、無腸型、無局限性隆起。全腹柔軟，無壓痛、無反跳痛，無振水音。膽囊：未觸及，肝臟：劍突下1CM、質充實、表面光滑、壓痛，脾臟：肋下2CM，雙腎：未觸及。肝濁音界存在，肝區叩擊痛（-），移動性濁音（-），雙腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。神經系統檢查未見明顯異常。

門診資料:  缺。

診斷: 肝惡性腫瘤   肝炎后肝硬化

診斷依據: 有肝硬化及肝癌病史；反復多次于本院住院治療。

鑒別診斷: 與肺結核所致乏力、納差鑒別。

診療計劃: 1.完善相關輔助檢查（生化、常規及肝臟CT等）。

2.行護肝及對癥治療（用藥促肝細胞生長素等）。

輔助檢查：(2018-11-09)凝血全套:D-二聚體 0.03 mg/L、凝血酶原時間 12.70 sec、國際標準化比值 1.06 、活化部分凝血活酶時間 30.70 sec、纖維蛋白原 3.83 g/L、凝血酶時間 14.10 sec，(2018-11-09)肝腎糖電解質,心肌酶譜測定:總膽紅素 6.5 umol/L、直接膽紅素 1.5 umol/L、間接膽紅素 5.0 umol/L、總膽汁酸 6.5 umol/L、谷草轉氨酶 20 U/L、谷丙轉氨酶 14 U/L、谷草/谷丙 1.4 、總蛋白 93.8 g/L↑、白蛋白 49.9 g/L、球蛋白 43.9 g/L↑、白球比 1.1 ↓、血清前白蛋白 211 mg/l、堿性磷酸酶 72 U/L、谷氨酰轉移酶 23 U/L、血清5′核苷酸酶測定 5 U/L、尿素 4.7 mmol/L、肌酐 74.1 umol/L、二氧化碳結合率 26.9 mmol/L、尿酸 347 umol/L↑、β2微球蛋白 2.8 mg/L、葡萄糖測定(酶法)-門診 5.88 mmol/L、血清乳酸脫氫酶 178 U/L、羥丁酸脫氫酶 156 U/L、肌酸激酶 54 U/L、肌酸激酶－MB酶 11 U/L、鉀 4.65 mmol/L、鈉 144.0 mmol/L、氯 109.1 mmol/L、鈣元素測定 2.59 mmol/L、鎂元素測定 0.93 mmol/L、磷 1.23 mmol/L、C-反應蛋白(CRP) 0.1 mg/L，(2018-11-09)感染三項:降鈣素原 <0.05 ng/ml、超敏C反應蛋白w 0.90 mg/l、C反應蛋白w <5 mg/L，(2018-11-09)全血細胞計數+五分類:白細胞 6.7 10^9/L、紅細胞 3.53 10^12/L↓、血紅蛋白 120 g/L、血小板 265 10^9/L。

像這樣的病例在我縣有很多，不同的是丙型肝炎的各個時期的臨床表現和體征不同罷了。

據世界衛生組織2015年統計數據，全球丙肝抗體陽性率約為3%，約1.5億人感染了丙肝病毒，而我國丙肝病毒感染人數估計近1500萬人。

我姨媽姨叔就是因為80年代***染上丙肝，姨媽因為脾亢食道胃底靜脈曲張大出血而死亡，我同學的媽媽則因為在我院行子宮手術輸血染上丙肝目前發展成為肝癌……

丙型肝炎癥狀不明顯，不容易被發現，據統計美國400萬感染者70％不知道自己患有丙型肝炎，但一旦有臨床癥狀，大多已發展成肝硬化。

那么，丙型肝炎是怎么傳染的呢？丙肝由丙型肝炎病毒（HCV）感染所引起，主要通過輸血、性生活、共用注射器***等傳播，這與乙肝和艾滋病的傳播途徑是一樣的。丙肝發病可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發展為肝硬化甚至肝癌（HCC），在臨床上死亡率很高。

由于缺乏有效疫苗，相對乙肝而言，預防丙肝更需依靠對患者的篩查、治療和人們的行為自控。

與“家喻戶曉”的乙肝相比，丙肝“默默無聞”，存在“三低”現象，即認知率低、診斷率低和治療率低。據中國肝炎防控基金會近年進行的一項公眾調查顯示，只有38%的人聽說過丙肝，遠低于對甲肝（91%）和乙肝（95%）的知曉度，超過四分之三的受訪者不知道丙肝是可以治愈的。對此我國是‘乙肝大國’，乙肝防止往往是人們關注的焦點，在常規體檢時一般只查乙肝，不查丙肝。大多數的慢性丙肝患者確診時，已處于疾病發展晚期，如肝硬化或肝癌。有專家報道，目前只有不到2%的慢性丙肝確診患者接受了基于干擾素的抗病毒治療。

事實上，丙型患者即使體檢結果顯示肝功能正常，不進行抗病毒治療清除病毒的話，病情依然是進展的。因此，臨床應重視對丙肝的篩查，主要是篩查丙肝抗體，如果抗體為陽性，應及時進行丙肝病毒核酸檢測，以確認目前是否仍存在丙肝病毒。胡中杰指出，丙肝和乙肝的傳播途徑基本一樣，即血液傳播、性傳播和母嬰傳播，其中血液傳播是最主要的一種方式。共用針具靜脈注射***；輸入被丙肝病毒污染的血液或血制品，使用被丙肝病毒污染、且未經嚴格消毒的針具以及醫療和美容器械等均可導致經血傳播。如下高危人群應重視丙肝的篩查：即有輸血或血制品史者，尤其是1992年以前接受過輸血者和接受器官移植者；反復血液透析者；***者**用非一次性注射器者；靜脈內注射***者；艾滋病病毒感染者；丙肝感染者所生的孩子；不潔性行為者；與丙肝感染者共用剃刀、牙刷者；未經嚴格消毒而鑲牙、補牙、文身、文眉、穿耳洞者，應做到半年或一年一篩查。

醫學在發展，雖然目前不能殺滅丙肝病毒，但是直接抗病毒藥物（DAA）的出現如一種新藥吉三代的出現使廣大丙肝患者看到一線希望。我縣很多丙肝患者開始服用口服抗病毒藥吉三代，目前臨床治愈者數目逐漸增多，所謂臨床治愈，即抗病毒治療有效，且在停藥后第12周和24周仍檢測不到丙肝病毒，稱為12周和12周的持續病毒學應答，獲得持續病毒學應答即為臨床治愈。

活著的姨叔開始服用吉三代，三盒為一個療程，每療程28天，服用一個療程后，病毒已經控制住，比往年注射干擾素效果好而且副作用較低。加上一些輔助藥品費用費用大概一萬元一個療程。這對農村患者來說仍然是很沉重的經濟負擔，希望**部門及扶貧辦能妥善解決這些丙肝患者的實際困難，創建和諧社會。