隨著影像診斷技術的廣泛應用，腎上腺病變的檢出率越來越高，其中最常見的是良性腎上腺腺瘤（尸檢發病率為2%～8%），其次為轉移瘤，腎上腺碰撞瘤罕有報道。對碰撞瘤的良惡性鑒別有助于指導臨床分期、治療及預后評估。現探討各種碰撞瘤的影像學特征和MSCT、MRI對其臨床診斷的意義。
1 病歷資料
例1，女，51歲，頭暈、頭痛、疲乏、視力模糊、高血壓3年。查體：一般情況良好，血壓180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心肺無重要陽性所見；肝、脾、胰檢查未見明顯異常；雙腎區無隆起，未觸及腫塊，腎區無叩擊痛。血、尿常規檢查未見異常。多項影像學檢查均提示左腎上腺占位性病變，CT增強掃描示左腎上腺腫塊，其內見類圓形低密度灶（圖1）。CT引導下腎上腺經皮穿刺活檢，組織病理學結果為腺瘤和髓樣脂肪瘤。
圖1 女，51歲，軸位CT增強掃描示左腎上腺軟組織腫塊（白箭）.其內見類圓形低密度灶（箭頭）
例2，男，53歲，因咳嗽、咯血5 d就診，無胸痛及呼吸困難。既往無高血壓、糖尿病、冠心病病史。查體：一般情況良好，血壓120/70 mmHg；氣管居中，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕噦音；肝脾肋緣下未觸及腫大。CT檢查報告：①右肺下葉外側段占位性病變。②右肺門淋巴結腫大。腹部MRI同相位圖像示右側腎上腺內高信號，在反相位上變為低信號，增強掃描病灶不均勻強化（圖2）。CT引導下腎上腺經皮穿刺活檢，組織病理學結果為腺瘤和肺癌轉移瘤。
圖2 男，53歲 圖2a 腹部MRI同相位圖像示右側腎上腺區低信號腫塊（白箭），內見高信號灶（箭頭） 圖2b增強掃描病灶不均勻強化
2討論
腎上腺碰撞瘤是2種組織學截然不同的毗鄰組織的腫瘤共存，二者之間沒有本質上的組織學混合副；可以是2種良性腫瘤或2種惡性腫瘤，也可以是1種良性腫瘤和1種惡性腫瘤共存。
腎上腺碰撞瘤根據組成成分命名，最常見的是腎上腺腺瘤和髓脂瘤組成。由腺瘤和轉移瘤組成的碰撞瘤在診斷上最不易鑒別，治療最復雜。另外，碰撞瘤的組成還有腺瘤和嗜鉻細胞瘤或血管瘤，腎上腺皮質癌和轉移瘤或髓脂瘤，腎上腺癌肉瘤和轉移瘤，髓脂瘤和霍奇金淋巴瘤等。
碰撞瘤的發病機制一直存在爭議。Fujii等一列認為：①碰撞瘤是由2種獨立的腫瘤克隆細胞發展而來；②具有同質遺傳基因的腫瘤克隆細胞有2種遺傳基因表現型，表現為2種完全不同的組織學分化潛能的腫瘤類型；③在同一腫瘤克隆細胞發展過程中，遺傳基因的異質性使腫瘤細胞發展為并列的2種組織表現形式，其實質是密切相關的亞克隆腫瘤細胞的組裝。
Schwartz等認為，鑒于腎上腺腺瘤和轉移瘤的高發病率，同側腎上腺并發轉移瘤和腺瘤的概率也較高；由于腎上腺體積較小，2種腎上腺病變相互靠近的可能性更大。一般來說，MSCT是腎上腺碰撞瘤的首選檢查方法，MSCT圖像可顯示碰撞瘤中不同成分及腫塊各自的病理特征，增強掃描可利用瘤內的脂類含量和廓清特征區分碰撞瘤內的腺瘤成分和惡性病灶，CT值≤10 HU一般診斷為腺瘤，脂質成分缺乏的腺瘤相對增強廓清率>40%，絕對廓清率>60%，這是因為惡性腫瘤毛細血管通透性的增加。顯示快速廓清，而腺瘤的毛細血管正常。
但MSCT評價碰撞瘤存在許多局限，如腎上腺一支的輕微增厚常預示著可能存在不被CT圖像所顯示的轉移性病變。MRI可以更準確地反映碰撞瘤的特性，化學位移成像和釓對比劑增強掃描在評價腎上腺病變中有重要意義。腺瘤細胞內存在脂肪，化學位移成像可利用此特點區分腺瘤和惡性病變，良性腺瘤成分在反相位信號降低，而轉移性腫瘤信號沒有降低。但MRI對乏脂類腺瘤和細胞質內含脂類的轉移瘤鑒別能力有限。
盡管MRI增強掃描和廓清特點可用于腎上腺病變的定性診斷，但有研究表明腎上腺良、惡性病變的增強特性并沒有顯著性差異。通常情況下，腺瘤內的異質性可降低MRI對比增強掃描區分良、惡性腫塊的能力。
此外，腎上腺髓樣脂肪瘤內的脂肪在脂肪飽和序列可充分顯示。釓劑增強掃描可用于發現碰撞瘤內的血管瘤.血管瘤于T1WI呈高信號，動脈期邊緣呈結節狀強化、靜脈期及延遲期逐漸填充。盡管MSCT、MRI能較準確地反映腎上腺腫塊的特點，但確診仍需經皮穿刺活檢。
影像引導下經皮穿刺活檢對碰撞瘤內的診斷準確性和敏感性尚未確定，主要因為缺少大樣本研究。利用CT引導下活檢確保樣本從不同影像特征中選取多個區域，可提高診斷準確性。對碰撞瘤進行活檢一定要考慮到嗜鉻細胞瘤的可能，穿刺嗜鉻細胞瘤可影響兒茶酚胺的分泌，可能造成血流動力學不穩定、高血壓危象、控制不住的出血.甚至引起死亡。
腎上腺內含有2種不同成分時不一定都是碰撞瘤。腎上腺新生物病灶內的出血、纖維化和脂肪變都可與碰撞瘤相似。腎上腺腫瘤都有腫瘤內出血可能，特別是體積較大的腫瘤。在不同的出血時期MSCT表現不同，所測得的CT值也不同，可有壞死和囊變，且增強掃描無強化。
MRI在血腫的不同時期可顯示不同信號強度，且增強掃描無強化。若懷疑腎上腺有出血，可在3個月后復查。如病灶有出血，復查圖像可示病灶體積減小和形態變化。腎上腺腺瘤內的纖維化也可與碰撞瘤相似，大的腺瘤可有纖維樣變性，常表現為低密度腫塊中有高密度灶，纖維變性部分在MSCT和MRI增強掃描上均無強化。病灶內的脂肪變性也可與碰撞瘤相似，腫瘤行經皮射頻消融術治療后。易出現肉眼可見的脂肪變性，易與碰撞瘤混淆。
腎上腺碰撞瘤非常罕見，MSCT、MRI等影像技術有助于診斷。MRI診斷腫瘤內脂肪和出血有獨特優勢。經皮穿刺技術也非常必要。對由不同成分組成的腎上腺腫塊進行活檢，應考慮腎上腺碰撞瘤的可能，以便選取不同的樣本，明確組織病理學診斷。此外，腎上腺腫塊內存在出血、纖維化或者脂肪變可能與碰撞瘤不易區別，可短期復查幫助鑒別。