介紹丹麥醫院中的臨床微生物學科
近來一些學者發表文章提出檢驗醫學面臨挑戰[1]。我國和發達國家檢驗醫學發展相比，存在不少問題其中有檢驗醫學中缺乏高水平的醫師，結果長期落后于其他學科；局限于技術工作，不能或不愿參與臨床治療和診斷工作，致使發展受到限制。這些都是帶方向性的重要問題。我有機會曾三次(1980,1985和1994年去丹麥學習臨床微生物學,在丹麥國家血清研究所、皇家醫院、Hvidrove
醫院、Odense
大學醫院和哥本哈根大學醫學院的五個臨床微生物學科參觀、訪問、學習、進修和工作，發現他們在實驗室和臨床聯系以及內科醫師系列和技術員系列的協作方面都做得比較好。現將有關情況作一簡介,也許對我國培養檢驗醫師尤其是亞專業的能提供一些參考。
一、丹麥醫院臨床微生物學科的組織結構和專門人才的培訓
丹麥學者認為，現代臨床微生物學是從事檢出微生物細菌、病毒、真菌、寄生蟲)和研究這些微生物和寄生宿主之間相互作用的一門醫學專業和應用學科，要對實驗室結果作出解釋，對抗生素化學療法和衛生措施提出建議，并參與感染性疾病的預防、監測和統計。[2]這就要求臨床微生物學工作者不僅要完成實驗室工作，還要完成有關的臨床工作，成為控制感染和醫院衛生的參謀和顧問。
丹麥醫院中沒有大的檢驗科，存在著臨床生化，臨床免疫，臨床生理，病理解剖等一些實驗科室，臨床微生物學科并立其中，是一個獨立的學科和科室。科內人員有二個系列，醫師系列和技術員系列。科主任一人，是醫學博士或哲學博士(M.D或PH.D)又是臨床微生物學專家(Specialist)，下有3-4位住院醫師協助工作。在臨床微生物學科工作的醫師均要醫學院校本科畢業，并經６個月內科、６個月外科和６個月綜合門診的臨床鍛煉，醫師的主要工作是根據實驗室結果與臨床微生物學知識和臨床各科進行聯系，共同討論感染癥的診斷和治療問題，提出相應建議和措施，并對技術工作進行檢查和指導。技術員系列約有7-15名技術員不等, 技術學校畢業后再經過臨床微生物學專業培訓。水平分初、高二級，主要擔任日常檢驗工作，在醫師的指導下，做出準確快速的檢驗結果。
臨床微生物學專家的成長，即從畢業的初級住院醫師培養成專家，要經過一系列的繼續教育和培訓，至少需要５年半到７年時間。其中要在傳染病科培訓６個月，其他有關臨床科室培訓６個月，在醫院的臨床微生物學科中當１年的初級住院醫師，在丹麥國家血清研究所進修２年，再在另一所醫院的臨床微生物學科中當１年半高級住院醫師，還做一段臨床和實驗室相結合的研究工作。他們的導師都是各方面的專家和教授。值得一提的是血清研究所，它在歐洲是繼法國巴斯德研究所第二大的醫學微生物研究所，水平較高，ＷＨＯ許多微生物研究中心即駐于此，它又是國際上一個參考和質控實驗室，還開展一般醫院不常開展的高、新、先的檢驗項目和研究工作。所內各類微生物的專業科室非常齊全，如細菌的每個屬就是一個科。在這二年的進修時間內幾乎可在其所有科室輪轉，能受到一系列正規、系統、理論和實踐的教育，如診斷微生物學，細菌分類學，醫院衛生，病毒學，血清學，真菌學，寄生蟲學等。另外還開設一些理論課程，如消毒滅菌，抗生素學，藥代動力學，傳染病理，免疫學，醫院感染和衛生，研究方法，組織和行政等，其中有些是必修的，有些可選修。經過這樣的培訓，功底扎實，質量較高。只有取得了臨床微生物學專家的資格，才能擔任臨床微生物學科主任職務，即主任一定是臨床微生物學專家，但臨床微生物學專家不一定是主任。
臨床微生物學科和傳染病科關系密切。傳染病科是內科中一亞專業，故傳染病科醫生也要專于內科。對這些內科醫生培養成為傳染病學專家，約需時３年半，其中除在傳染病科接受２年半的培訓成為高級住院醫生外，還要在臨床微生物學科培訓９個月，并參加一個熱帶病課程至少２個月，臨床微生物學專家和傳染病課程至少２個月，臨床微生物學專家和傳染病學專家在醫院的二個專業中要互相密切協作，有的臨床微生物科醫師是由傳染科醫師轉來，也有臨床微生物科醫師轉成傳染科醫師的。在沒有傳染病科的醫院中，臨床微生物學專家要起到傳染病學專家的作用。
二、臨床微生物學教材和臨床微生物學使用指南
1993年丹麥出版了一本教材《基礎和臨床微生物學》，由哥本哈報大學醫學院、皇家醫院臨床微生物學教授Neils Heiby主編和19位專家編寫，供醫學院校本科生學習。是一本有代表性教科書。全書共十章，大16開４７８頁。第一、二章為微生物學簡史和微生物分類，各占２頁。第三章細菌學總編，占７３頁，內容包括細菌結構，細菌遺傳分子生物學，細菌代謝包括細菌鑒定和細菌分類，抗生素化學療法，消毒滅菌。第四章系統細菌學或細菌各論，占７２頁，其中還包括螺旋體，衣原體， 立克交體，支原體，正常菌群等。第五章為臨床細菌學，占35頁，是本書的特點，內容有四部分：
一）臨床標本及檢查技術；
二）傳染的途徑、癥狀、機理和免疫；
三）醫院感染和醫院衛生，包括各種感染來源及類型(尿路感染，肺部感染，手術后感染，皮膚感染，靜脈輸血引起的菌血癥等)，醫院總體衛生，個人衛生，隔離，抗生素預防；有總則，各系統感染的抗生素治療(化膿性腦膜炎，敗血癥或菌血癥，肺部感染，尿路感染，皮膚感染等)，腎功、肝功有損和透析時抗生素的應用。第六章口腔細菌學，占３８頁，丹麥另設獨立的口腔醫學院，此章專供該院用。第七章病毒學總論，占５９頁。第八章系統病毒學即病毒學各論，占９８頁。第九章真菌學(總論和各論)，占２９頁。第十章寄生蟲學，占７３頁，其中第五章臨床細菌學章節中除了聯系細菌學總論和各論的檢驗方法外，很大篇幅著重論述傳染的發生、發展，醫院感染特點和抗生素治療原則，為日后密切聯系臨床打下基礎。病毒學也占不少篇幅，是目前丹麥臨床微生物學科的工作發展方向。
《臨床微生物學使用指南》[4]由醫院臨床微生物學科編寫,發給醫師人手一冊，幫助臨床醫師了解臨床微生物學科,以利在臨床上開展工作.《指南》內容有三大部分：
一）總則，
介紹臨床微生物學科和實驗室情況，電話號碼；開展的檢驗項目，來開展項目的轉送單位;上班時間和值班時間；標本的采集容器,送檢時間和檢驗單的填寫；標本處理顯微鏡檢查，需氧培養，厭氧培養；檢驗所需時間；抗生素濃度測定的標本要求該系列試驗學術上雖屬臨床藥理科中的治療藥物檢測，但實際操作仍歸臨床微生物學科進行；報告方式用分組報告和限時報告制度，預報單的使用和電話報告除血培養外,收到標本24小時必有預報)；細菌學檢驗結果的解釋；微生物試驗的價格(丹麥采用雙價制,陰性結果取第一檔較低價，陽性結果要作細菌鑒定和藥敏，取第二檔較高價，取報告時結算，比較合理)
二）抗微生物化學療法：
1.抗生素治療原則，介紹適應癥，給藥途徑，分布排泄，抗菌殺菌，協同拮抗，療程長短等。
2.各種感染癥的抗生素選擇和日用劑量，兒童劑量，氨基糖甙類抗生素劑量。
3.腎功、肝功損傷和透析時抗生素用量。
4.感染癥抗生素每日用量及其價格。
三）本院醫院感染病原菌鑒定和抗生素敏感性結果：定期(每季度或半年)向臨床醫師報告(用散篇)，以期了解本院病原菌的變遷及其藥敏改變情況，便于采取相應措施，成為臨床經驗性用藥的一個“指南針”。
此外,由美國微生物學會組織編寫的大本子、上千頁的《臨床微生物學手冊》,[5]是丹麥和國外最常使用、具有權威性的參考資料。
該書由各方面專家編寫，
每５年重版一次，補充５年來發展的新技術，１９９５年已出到第六版，大１６開，篇幅達１４８２頁，十大部分，是臨床微生物科醫師常不離手的工具書。
三、臨床微生物學科的日常工作有1-2個技術員輪流負責接收和處理標本，制作涂片和培養接種。
痰液和膿汁等標本的直接涂片，技術員染色后由醫師(包括科主任)作顯徽鏡檢查，并打出報告( 有的實驗室用第一聯預報單,有的用電腦傳入病房)，如有問題，主動和臨床聯系，共同討論涂片所見的意義。尿液濕片由技術員負責用相顯微鏡檢查，依據所見，決定以后的操作步驟。每天每位醫師要和技術員在一起看一部分培養和藥敏結果，尤其是痰培養結果要和直接涂片核對，發現問題，及時和病房聯系，了解病情。臨床微生物學科和各病房之間都有對講電話，聯系非常方便。這是醫師站在結合臨床第一線的具體表現。
規定以下情況必須立即用電話報告給病房或主管醫生：①化驗單上注明“急癥”或“電話報告”者；②所有血培養，骨髓培養和靜脈導管炎陽性者；③所有腦脊液和其他體液的顯微鏡檢查和培養陽性者；④急癥的藥敏試驗報告，包括早晨發現陽性血培養，立即做藥敏試驗下午可能得到的結果。醫師或護士接到電話報告要寫在病房黑板上和臨床微生物科所發的電話報告單上，以后補送正式報告單。電話報告也是實驗室和臨床加強聯系的好形式。
皇家醫院的臨床微生物學科每日8:00-8:30有一位醫師(每周一輪) 參加本院傳染流行病科的晨會，8:30-9:00回科向科內醫師匯報有關感染病人情況。 會議由科主任主持，一是討論病人情況提出建議， 二是交流檢驗中發現的問題， 并記錄存檔。12:00-12:30該醫師再去傳染流行病科參加午會， 發表臨床微生物學科的意見，進行交流。該醫生還要照顧該周的日常檢驗工作，并接受下班時間內有關臨床微生物學問題的咨詢。有的科室晨會在9:30舉行，這時前日培養結果已觀察，醫師和技術員全體參加進行交流。全體醫師在午餐會上還要見面，通報和討論一些重要問題。總之全體人員每天都要集體見面一次，有的是利用上午喝茶或午餐時間進行的。
臨床微生物學科要定期派出醫師帶上有關檢驗結果，參加一些臨床科室的感染問題討論會，具體解決感染癥的治療問題。這些科室有骨科，監護病房，腫瘤科，小兒科，纖維性囊腫病房等，每周開會一次，每次約一小時，各醫師可定點參加。
對血培養陽性、腦脊液檢查陽性、嚴重燒傷等病人，臨床微生物學科醫師要主動去病房看望，參加討論治療方案。對菌血癥或敗血癥病人要協助找出病灶，因為它和治療密切相關。看病人后要在病歷上記下臨床微生物學科醫師的意見，必要時可與主管醫師、臨床微生物學科主任一起討論。醫師巡診時帶上BB機，便于科內與之聯系。
各臨床科室或病房如有感染問題可與臨床微生物學科聯系，詢問檢驗報告的意義或要求會診。
早晨培養結果出來后，高級技術員可獨立觀看，作出報告或提出下一步檢查意見，遇到問題可將實物留下，請醫師核對。初級技術員隨上級觀看結果，根據醫師或高級技術員意見接種細菌鑒定試驗，出結果后提出初步意見請上級核對。標本的分法有二種，大醫院標本多，將標本分成體液(血液、尿液)、膿汁和腦脊液，痰液，糞便，厭氧菌，抗生素濃度測定等幾個部分(室)，由技術員輪流分工進行，這樣有利于提高該標本的檢驗水平；另一種分法，標本量不太多，可按病人來分，每個病人各種標本比較集中，結果便于分析，這要求技術員水平較為全面。血液和骨髓培養每天觀察３次(7:30,12:30,17:30或7:30,13:30,20:00)，培養瓶在孵室中照明下檢查，生長可疑立即處理。抗生素濃度測定，如用微生物法，早晨種菌種，１２時前集中待測血清標本，午后操作，次日晨出結果，經醫師核對后發報告或由醫師和臨床聯系。星期六、日每日上午有技術員值班，處理標本，如有問題可與該周值班醫師電話聯系(該醫師可以在家)，或醫師主動打電話詢問，必要時再到實驗室去。
檢驗中所有操作步驟都按科內制訂的《實驗室操作規程》進行，不能隨意改動。隨著科學發展、時間推移和情況改變，《規程》要定期修訂，如檢驗方法的改進，細菌耐藥性改變對藥敏試驗中抗生素品種的增減等。科內醫師要定期幫助技術員的技術培訓和提高水平。
若檢驗中發現有醫院感染問題，科內醫師要同病房的醫師和護士長聯系，及時注意發展動態。有的臨床微生物學科有一名感染監控護士，加強這方面工作。因為臨床微生物學科是醫院感染控制委員會的必然成員，微生物檢驗在醫院感染的監測中起重要作用。當然還要參加對有關人員進行防止醫院感染的教育和培訓工作。
科內醫師和技術員組織起來，聯合臨床有關人員進行科學研究工作，不少科室每年發表論文達十數篇到數十篇。
丹麥醫院中的臨床微生物學科各單位每年能完成標本在35,000-200,000份之間，即每天標本達100-600份。臨床標本的送檢率高，檢驗質量好， 在與臨床聯系協作方面尤為突出，表現在臨床很少濫用抗生素，細菌耐藥性出現較少。
總之，臨床微生物學科的醫師部分時間在實驗室，部分時間在臨床科室中工作，如在那里參加臨床醫師的研討會，巡視患感染癥的病人，應各科醫師請求給予診斷和治療的建議以及監督醫院衛生和控制感染。醫師在實驗中狠抓抗生素藥敏試驗，對感染病人注意病原菌及其藥敏的變遷，如每日系統查閱藥敏記錄和分析，與病人主管醫師聯系中重點討論抗生素的合理應用。他們對現代抗生素學知識極其淵博、深入和先進，給人留下了極其深刻的印象。
四、積極探索，迎接挑戰
有關臨床微生物學的性質和任務，我國學者也曾發表過一些看法。[6] 認為現代臨床微生物學綜合了臨床醫學、醫學微生物學和免疫學、臨床抗生素學和醫院流行病學等方面的知識和技能，對感染性疾病進行快速準確的診斷，密切結合臨床及時提出有效(或根治)的治療方案，防止細菌產生耐藥性和醫院內感染的發生。現代臨床微生物學既是臨床醫學、基礎醫學和預防醫學三結合的邊緣或交叉學科，又是檢驗醫學中重要和成熟的亞專業之一。這門新興的邊緣學科在國外是由醫師和實驗人員聯合進行工作，取得了很好效果。
該學科的具體任務有四：
(一)密切結合臨床，和臨床醫師討論、研究及處理有關感染性疾病的問題；
(二)對微生物標本作出快速、準確的檢驗報告,及時滿足臨床需要；
(三)進行有關抗生素的系列試驗,受理合理使用抗生素的咨詢；
(四)研究和進行有關醫院感染監測、控制和管理的微生物學工作。
1991年有青島召開的第一屆全國臨床微生物學術會議上，對該學科的主導思想和具體任務進行討論而被大會確認，并成立了中華醫學會臨床微生物學組。根據該學科的性質和任務，四醫大曾編寫出《現代臨床微生物學的理論和實踐》的研究生教材[6]，共十六章50萬字,收到了很好的教學和培訓效果。1994年在布拉格召開了第七屆國際細菌學和應用微生物學會議，[7]在醫學微生物學臨床應用的講座上,我國代表闡述了有關現代臨床微生物學的觀點，并介紹該學科在中國取得的成就，引起了各國與會代表們的興趣、關注和贊揚。
我國于1983年新設置了醫學檢驗本科專業，學制五年， 明確培養目標為檢驗醫師。為了適應當前科學發展形勢，醫院工作的需要，更好地和國際接軌，1989年第六屆全國高等醫學檢驗專業校際會議提出了“關于在省、市、地區級以上醫院檢驗科建立各級檢驗醫師崗位及其職責的意見(綱要)”[8]1993年由重慶醫科大學草擬,并有6 個單位積極參與提出了“臨床住院檢驗醫師崗位規范化培訓的試行辦法”。
1996年天津醫科大學檢驗系發表了“天津市檢驗醫師規范化培訓方案”。其中核心是要強調檢驗工作要和臨床密切結合。重慶醫科大學開設了“檢驗和臨床”課程進行強化；不少同志建議，在五年教育中加大臨床醫學的課時，增加臨床學習時間；
在繼續教育中建議到臨床內科輪流當住院醫師，另一半時間在檢驗科內輪轉。上二醫提出技術方面在專業后期分流成三個小專業的設想，培養應用型，復合型人才等等。
以上這些，說明各方面都在積極思考，創造條件，努力準備實施。我們熱烈歡迎這種勇于探索的精神，為找到適合中國國情培養檢驗醫師的良好途徑而奮斗。