2 討論
2.1 臨床表現和輔助檢查 SCCOHT是一種罕見的卵巢 惡性腫瘤，發病年齡9～43歲（平均24歲），常為單側卵巢 受累，腫瘤大小6～26cm（平均15cm）。臨床表現缺乏特 異性，可有腹痛、惡心、嘔吐、消瘦或月經紊亂。影像學表 現為囊實性腫物，實性為主，與其他類型卵巢癌相比無明 顯特征［2］。有文獻報道62%的病例伴高鈣血癥，與腫瘤自 分泌甲狀旁腺激素有關，作用于骨和腎引起血鈣升高［4］。 但只有少數病例出現高血鈣的臨床表現，如腹痛、煩渴和 疲乏。血鈣水平可用于評估療效和預后。副癌綜合征有 低鈉血癥、低血糖、抗利尿激素分泌和肌無力［5］。血清 CA125為25～691kU/L（平均176kU/L），CA125水平與腫 瘤負荷沒有關聯，轉移途徑與上皮來源卵巢癌類似［6］。本 例患者發病年齡19歲，臨床表現為腹痛和便秘，無特異性 癥狀，腫瘤呈囊實性，位于右卵巢，大小21cm，轉移灶位于 附件、腹膜、直腸表面、盆腹腔淋巴結，瘤體易壞死和破裂 出血，兩次手術探查均見瘤體自發破裂出血，術后第10天 腹主動脈旁淋巴結破裂出血。初治時CA125為205kU/L， 術后化療后降至正常，復發后為107kU/L，升高不明顯， CA724稍有升高，SCC、CEA、AFP、NSE、hCG等正常。術前 血鈣為2.99mmol/L，高于正常值，術后每隔2d復查血鈣分 別為1.54、 1.87、 1.95、 2.17mmol/L，均恢復正常，可能與腫瘤 負荷減少有關。
2.2 組織病理學 SCCOHT組織發生和細胞來源不明，有 文獻報道基于免疫組化及電鏡認為是一種上皮性卵巢癌， 但其上皮性起源一直未被證實［3］。也有生殖細胞、性索間質、甚至神經內分泌分化來源學說相繼被提出［7］。腫瘤以 小細胞彌漫片狀、巢狀、梁索狀排列為主，細胞大小一致， 圓形或卵圓形，胞漿少，核仁明顯，核分裂象多見，伴大量 壞死和出血，部分病例呈濾泡樣生長，濾泡腔內含有嗜酸 性或嗜堿性液體，少數病例含有胞漿豐富的橫紋肌瘤樣大 細胞［8］。免疫表型以表達上皮標記（CK系列、EMA）和神經 內分泌標記（CgA、Syn、CD56）為主要特征，多數病例也可觀 察到WT-1和CD99陽性表達，而生殖細胞腫瘤、性索間質 腫瘤、軟組織腫瘤的標志物均為陰性表達。SMARCA4基 因突變是SCCOHT的特征性分子遺傳學改變，有文獻報道 69%以上的病例有SMARCA4基因突變［9－10］，少數病例有 SMARCB1突變［11］。本例患者初治時外院誤診為顆粒細胞 瘤，我院術前借閱外院石蠟塊病理會診也考慮顆粒細胞 瘤，我院術中冰凍仍然診斷不明，傾向性索間質細胞腫瘤， 細胞顯著異型，生殖細胞來源的腫瘤不能除外，腹水未查 見癌細胞。直至結合術后病檢的形態學特點，免疫組化CK 系列、EMA、CgA、Syn、CD56、WT-1、CD99均陽性表達，及臨 床有高血鈣，最終確診，可見SCCOHT診斷難度大。
2.3 治療 SCCOHT預后極差，絕大多數2年內死亡，手術 和鉑類為基礎的化療仍是主要治療方案，但效果并不確 切，手術范圍、化療方案和放療的地位仍有爭議。Young 等［3］回顧性分析了150例SCCOHT，其中ⅠA期患者預后較 好，生存期1～13年（平均5.7年），晚于ⅠA期患者5年生存 率6%，幾乎都2年內死亡，只有1例ⅡB期術后補充高強度 化療和放療后生存7年。ⅠA期、年齡大于30歲、術前血鈣 正常、腫瘤小于10cm、病理出現大細胞成分提示預后較好。也有文獻報道腫瘤大小與預后無關，明顯占位性癥狀 有助于早期發現腫瘤，預后更好［8，12］。Gamwell等［13］回顧性 分析了17例ⅠA期患者，建議根治性手術，術后補充化療 和放療，因本病常見于青少年，且術中冰凍往往不能確診， 可先常規行保留生育功能手術，術后病檢確診后再補充根 治性手術［13］。也有文獻報道了ⅠA期幼女行保留生育功能 手術的嘗試，但為個案，且療效不佳。對于晚于ⅠA期患 者，根治性手術和術后化療是主要治療方案，對于預計減瘤 困難的病例，也可行新輔助化療［14］。化療方案推薦鉑類為主 的聯合化療，可參考VPCBAE方案：長春新堿6mg/m2+順鉑 90mg/m2D1、環磷酰胺1g/m2+博來霉素15U/m2D2、多柔比 星60mg/m2+依托泊苷200mg/m2D3，周期21～28 d［15-16］。 Nelsen等［17］報道了3例聯合盆腔放療的療效，其中1例腹膜 轉移的病例生存5年。放療可延長生存期，但前提為手術 徹底減瘤，對晚于ⅠA期或復發的病例療效也并不滿意，且 盆腔放療易出現放射性腸炎、腸梗阻、腸穿孔等并發癥［3］。 對于SMARCA4突變基因攜帶者，需嚴密隨訪血鈣、CA125 和彩超，可也考慮生育后行預防性卵巢切除術［8］。
圖1 盆腹腔MRI
圖2 術后病理標本和HE染色圖（×100）
免疫組化CK系列、EMA、CgA、Syn、CD56、WT-1、CD99均陽 性表達，及臨床有高血鈣，最終確診為SCCOHT。
2.4 經驗教訓 SCCOHT病理易誤診為生殖細胞或性索 間質來源，單純依靠病理診斷難度大，雖然發病罕見，但建 議臨床醫生熟悉其臨床表現和輔助檢查的特點，以免誤 診。本例患者初治時誤診為顆粒細胞瘤，手術范圍不足且 術后補充治療可能不合適，需要吸取教訓。SCCOHT的特 點為好發于青少年，常為單側卵巢，腫瘤較大平均15cm， 影像學表現為囊實性腫物，實性為主，可有高血鈣，CA125 水平與腫瘤負荷沒有關聯，且CA125升高不明顯，腫瘤常 伴壞死和出血，細胞體積小，如病理診斷為生殖細胞、性索 間質、小細胞神經內分泌癌或未分化癌等，需與病理醫生 溝通，必要時上級醫院病理會診。建議無論分期早晚均行 根治性手術，不保留生育功能，如術中冰凍誤診為生殖細 胞或性索間質來源，已行保留生育功能手術，經術后病理 確診后，建議補充二次手術。術后采取綜合治療，及時足 量足療程的VPCBAE方案化療，有條件的醫院可考慮行盆 腔放療。SCCOHT雖然預后極差，但ⅠA期、年齡大于30 歲、術前血鈣正常、腫瘤小于10cm、病理出現大細胞成分 的患者經過綜合治療仍有望獲得較長的生存期。目前手 術范圍、化療方案和放療的地位有待不斷探索與研究。
參考文獻略。