2.結果
2.1膿液培養
本組病人術中均留取膿液、膿壁組織以及增厚的蝶竇黏膜，并送病原學培養，主要包括細菌及真菌培養。7例送檢標本均檢出致病微生物，陽性率為100%。革蘭陽性菌6例，其中3例檢出苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌，1例檢出苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌，1例檢出革蘭陽性球菌，1例檢出苯唑西林耐藥的表皮葡萄球菌；其中2例標本伴有真菌感染，分別檢出曲霉菌屬和酵母樣孢子。此外，1例檢出革蘭陰性球桿菌。膿腫清除術及抗生素治療后3~6個月，蝶竇膿腫均痊愈。
2.2隨訪及療效
本組病人隨訪2～56個月，平均（37.8±22.2）個月。腫瘤全切除5例，術后獲得內分泌水平及癥狀緩解；次全切除或部分切除2例，其中1例術后繼續行醋酸奧曲肽治療，1例術后行放療，殘存瘤體明顯縮小，復查未見腫瘤增大及激素異常。
3.討論
3.1病因
蝶竇膿腫是經鼻蝶竇手術后發生的一種較為罕見但可造成嚴重影響的并發癥，對此類蝶竇膿腫的認識大多來源于為數不多的個案報道。本研究中7例病人既往均曾接受過經鼻蝶竇手術。文獻報道：造成蝶竇膿腫的原因主要包括經鼻蝶手術方法不規范、引流不充分，加之手術創傷及其造成的蝶竇炎、蝶竇黏膜增生會導致蝶竇梗阻，蝶竇內分泌物引流受阻，同時病人術后出現免疫力下降等情況，鼻腔內定植菌增殖成為致病菌，進而引起蝶竇膿腫。
3.2臨床表現
垂體腺瘤合并蝶竇膿腫病人的臨床表現多樣，缺乏特異性。除具有垂體腺瘤相關的臨床表現外，尚有一些與蝶竇膿腫相關的臨床表現。本組4例病人視力、視野障礙，主要包括視力下降、單或雙顳側偏盲等。其原因可能為蝶竇膿腫壓迫垂體腺瘤并使之向上移位，繼而造成視神經受壓，也有文獻報道繼發于蝶竇膿腫的視神經炎造成視力下降、偏盲等癥狀。頭痛、頭暈同樣為本組病人較為常見的癥狀之一，共3例，其部位和程度均無明顯特征，可能由于蝶竇膿腫的炎性刺激導致。
據文獻報道，眶后部頭痛對于提示蝶竇膿腫有一定意義。此外，閉經、月經紊亂、泌乳等垂體前葉功能低下癥狀、庫欣綜合征相關癥狀、面容改變等臨床表現主要與蝶竇膿腫合并的垂體腺瘤相關。據文獻報道，蝶竇膿腫作為一種感染性疾病，發熱同樣也是常見的癥狀之一，本組病人均未出現體溫升高征象，可能與本研究樣本量較小和發現較早有關。
3.3影像學表現
除具有垂體腺瘤的影像學特征外，還可見到蝶竇內異常信號，其中大多數病人可見蝶竇內長T1、長T2信號，增強后多數可見均勻或不均勻強化。膿腫清除術后蝶竇內異常信號明顯減少甚至消失。
3.4診斷
由于其病情隱匿，蝶竇膿腫的診斷易被臨床醫師忽視，通常在行垂體腺瘤切除術時偶然發現，術前及時發現蝶竇膿腫對于及早行膿腫清除術和避免顱內感染非常重要。本中心對于蝶竇膿腫的術前正確診斷率為100%。作者認為符合以下情況時，可提示蝶竇膿腫的診斷：①病人既往有蝶竇手術史。②術后出現視力、視野障礙、頭痛、發熱等癥狀。③鞍區MRI提示蝶竇內炎性異常信號。④經鼻蝶竇手術過程中或內鏡探查術中發現蝶竇腔內存在膿性分泌物。
3.5治療
臨床上治療合并蝶竇膿腫的垂體腺瘤時，為預防顱內感染，通常需要在蝶竇膿腫治愈后，對垂體腺瘤行手術治療。本中心的經驗是先一期行蝶竇膿腫清除術，同時輔以抗生素治療。膿腫清除術通常可采取經鼻蝶入路，術中需注意徹底清除腔內所有膿性分泌物，并反復以雙氧水、絡合碘鹽水和含抗生素的生理鹽水沖洗蝶竇腔，最后在蝶竇內放置碘仿紗條。術中同時切除明顯增厚的蝶竇黏膜和疤痕纖維組織，可避免蝶竇囊腫或膿腫的復發。
注意術中不打開鞍底，以防腦膜炎和顱內感染。術前及術后同時給予靜脈或口服抗生素治療，早期可應用廣譜抗生素，之后根據細菌或真菌培養結果及藥敏結果選擇更有效的抗生素。有文獻報道單純應用抗生素治療蝶竇膿腫效果有限，僅在膿腫清除術前及術后應用抗生素作為輔助治療。最終，待復查鞍區MRI證實蝶竇膿腫好轉或痊愈后，再二期行垂體腺瘤切除術。
本組研究中兩次手術的間隔時間為2.5～5.8個月，其主要取決于蝶竇膿腫治愈與否。垂體腺瘤合并蝶竇膿腫較為罕見，且病情隱匿，單中心對其診治相對缺乏經驗，大多依靠主刀醫師個人的手術經驗來處理，缺乏規范化的診療共識。既往經鼻蝶竇手術后出現視力、視野障礙、眶后部頭痛、發熱等癥狀，鞍區MRI可見蝶竇內異常信號，蝶竇內發現膿液，可提示蝶竇膿腫。垂體腺瘤合并蝶竇膿腫的治療，關鍵在于徹底清除膿腫、圍手術期合理應用抗生素，待蝶竇膿腫好轉或治愈后行垂體腺瘤切除手術。