患者女性，60歲。車禍致胸腹部疼痛20天入院。20天前因車禍致胸腹部、頭部、右下肢疼痛，無昏迷及意識障礙，2h后惡心、嘔吐3次，均為褐色“胃內容物”，無嘔血，隨即在當地醫院行右膝關節石膏固定、補液、抗感染等保守治療。現患者仍感胸腹部脹痛不適，飲食差，遂來我院。
查體：患者神志清楚，精神差，聲音低沉，言語不流利；上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，右上腹可捫及一大小約5 cm×6 cm包塊，界限不清，膽囊區壓痛，Murphy’s征陽性，肝區叩擊痛。
外傷當日CT：膽囊不大、形態規則，膽囊前方似見小氣泡影。次日CT：膽囊增大，腔內局部密度略增高、后部為著，其周圍見少許液性低密度影圍繞，肝裂處及肝左外葉前方見少許氣體密度影。右側腎上腺損傷、血腫。外傷第20天CT：膽囊輪廓欠清，膽囊窩見包裹性液性低密度影，范圍較前明顯增大，其內混雜少許稍高密度影，周圍肝實質呈受壓改變，肝裂前方見少許氣體影，肝腎間隙見條片狀稍高密度影。傷后第22天MRI顯示膽囊撕裂并周圍液體包裹、聚集，膽道系統高位輕度梗阻；合并右側腎上腺損傷（圖1～4）。
圖1 軸位T1WI-VIBE示膽囊形態不規則，壁不光整、信號增高且欠連續，呈皺縮狀外觀，膽囊腔內見團片狀混雜低、稍高信號，膽囊后方見環形高信號影，膽囊周圍見大片狀液性低信號包裹；圖2 軸位T2WI膽囊腔內病變為低信號，右側腎上腺增粗、腫脹；圖3 軸位T2WI-FS膽囊腔內可見分層征象，膽囊后方病變邊緣為低信號，內部為高信號；圖4 冠狀位T2WI膽總管上段受壓、移位
超聲定位下行經皮穿刺膽囊窩包裹性積液引流術，抽出深褐色液體10ml，膽囊窩積液化驗：乳酸脫氫酶21377U/L，腺苷脫氨酶281.0U/L，轉肽酶172U/L；積液細菌培養為屎腸球菌，對青霉素及萬古霉素敏感。
討論
膽囊位于肝臟右葉臟面的膽囊窩內，其前上方有肝臟遮蔽，右后方與十二指腸、結腸肝曲以及橫結腸毗鄰，一般情況下，鈍性暴力作用于腹壁時，膽囊損傷機率極小，報道的發生率為2%～6%。膽囊損傷在臨床上很少見，常常并發其他臟器的損傷，以肝臟最常見。致病因素主要有高處墜落傷、斗毆、交通事故傷等，損傷機制與局部直接受到瞬間撞擊力有關，一般認為，壁薄充盈的膽囊、肝硬化膽囊、有飲酒史患者更易發生，因為乙醇可致十二指腸乳頭括約肌收縮、膽道壓力升高。
膽囊損傷一般分為膽囊挫傷、撕脫傷、破裂。膽囊挫傷臨床癥狀輕微或無癥狀，影像上表現缺乏特異性，容易被忽略；膽囊撕脫傷指膽囊自膽囊床撕脫，可繼發內出血或膽囊扭轉，但膽囊的完整性不一定破壞；膽囊破裂為膽囊壁連續性破壞，破口多在膽囊底部，體部或頸部少見。急性膽囊損傷特征性征象有腔內和壁內血腫，亞急性膽囊損傷時膽囊萎陷、皺縮伴膽囊壁輕度增厚和膽囊底扭曲，以及彌漫性腹腔內積液或膽囊窩包裹性積液。膽囊皺縮是由于膽囊撕裂后，膽汁外漏，膽囊萎縮塌陷，膽囊壁皺折、張力減低。
綜合分析本例患者病情發展過程，可推斷其屬于亞急性膽囊撕脫傷，撕脫導致局部出血、膽汁外滲、聚積，形成包裹，故腹膜刺激征表現不明顯。同時合并右腎上腺損傷及肝挫裂傷。因此，對于有腹部外傷史的患者，經及時檢查發現有膽囊損傷征象的，要盡早明確診斷，可先予以胃腸減壓、補液、靜滴抗生素及止血藥物等對癥處理措施，然后要積極進行手術治療，進行膽囊修補造瘺及腹腔引流術，嚴重者施行膽囊切除術，防止延誤時機，引起更為嚴重的后果。