【一般資料】
男性，29歲，職工
【主訴】
主因:發熱伴頭痛、嘔吐2天入院。
【現病史】
緣于入院前2天無明顯誘因下出現發熱,體溫最高達38.6℃,伴有頭痛、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,無咳嗽、咳痰,無意識不清,無胸悶、心悸。在家未行特殊治療,今日為進一步診治前來我院,查頭顱CT示:未見明顯異常。遂以病毒性腦炎收入我科。自發病以來,神志清,精神欠佳,食欲差,睡眠欠佳,二便如常。
【既往史】
既往體健,否認高血壓、冠心病病史,否認糖尿病,否認肝炎、結核及其他慢性傳染病病史,無外傷及手術史,無食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。
【查體】
體溫38℃·脈搏84次/分·呼吸18次分·血壓70mkg…發育正常,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞及干濕性生羅音。心臟濁音界不大,心律84次/分,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,腸鳴音正常。神經系統:意識清楚,言語流利,雙側瞳孔等大、等圓,間接、直接對光反射存在,四肢肌力及肌張力未見明顯異常。頸無抵抗,克氏征陰性,巴氏征陰性。腦膜**征陰性。
【輔助檢查】
頭顱CT示:未見明顯異常。
【初步診斷】
病毒性腦炎。
【鑒別診斷】
結核性腦膜炎·患者無結核病人密切接觸史,無低熱盜汗、消瘦等結核中毒癥狀,結合胸片暫不考慮。
【診療經過】
內科二級護理、低脂飲食,暫給予抗感染、退熱、清熱解毒、活血化瘀及對癥治療,密切觀察病情變化。
【臨床診斷】
病毒性腦炎。
【病例分析/討論】
入院后靜點：阿昔洛韋：0.5一天一次，炎琥寧320mg一天一次，甘露醇：125ml一天兩次。胞二磷膽堿:0.75一天一次。
病例來源：愛愛醫