乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，死亡率較高，早期發現、早期診斷并進行早期治療是降低乳腺癌患者病死率的關鍵。乳腺癌的輔助檢查在乳腺癌的早期診斷中起著重要的作用，臨床上以超聲和鉬靶X線的應用較為廣泛。乳腺癌病理分型較為復雜，分為非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性非特殊癌、浸潤性特殊癌以及其他罕見癌[1]，其中浸潤性導管癌最為常見，約占65%～85%[2]。乳腺癌分型復雜的特點使得超聲和鉬靶X線呈現著各自不同的影像特點，但這種影像學特點特異性不強，同樣的影像學表現常可能預示著不同的病理類型甚至不同的疾病，給乳腺癌的診斷，特別是病理類型的診斷帶來了很大困難，不利于及時采取有效的治療。如何提高乳腺癌診斷的準確度，降低誤診和漏診發生率，一直受到廣泛關注。本研究旨在探討彩色多普勒超聲聯合數字鉬靶X線在乳腺癌臨床診斷中的應用價值，以期提高乳腺癌的臨床診斷水平，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2012年11月-2013年10月在吉林市中心醫院診治的128例乳腺病變患者為研究對象，所有患者均經詳細查體、手術前后病理或組織細胞學檢查以及彩色多普勒超聲及鉬靶X線明確診斷。所有患者均為女性，乳腺癌78例，年齡32～74歲，平均（50.8±12.7）歲，乳腺良性腫塊50例，年齡32～71歲，平均（49.4±12.1）歲，其中乳腺增生28例，乳腺纖維瘤17例，乳腺囊腫5例。病理分型：導管內原位癌9例，浸潤性導管癌43例，浸潤性小葉癌11例，髓樣癌和黏液腺癌15例。
1.2 方法
1.2.1 彩超多普勒檢查 采用PHILIPS彩超儀，探頭L12-5。患者取仰臥位，依一定順序對乳腺及乳暈區進行探測，發現病變，并對病變的部位、形態、大小、輪廓、內部回聲、有無包膜、鈣化、后方回聲情況進行觀察，同時對腋窩進行探查，有無淋巴結腫大，然后在觀察病灶內部和周圍血流信號形態、分布并測量血流動力學參數。
1.2.2 鉬靶X線檢查 應用PLANMED Sophie Classic乳腺X線機，行常規雙側乳腺軸位及斜位攝片，部分加攝側位片。觀察乳腺腺體的類型、密度、有無腫塊及異常病變，觀察病變的位置、形態、大小、輪廓以及乳腺皮膚及乳頭情況，有無鈣化，鈣化的形態、大小、聚集情況，腋窩淋巴結有無腫大等。
1.3 乳腺癌診斷標準
1.3.1 彩超多普勒診斷標準 乳腺癌診斷標準：腫塊邊界不清楚，凹凸不平，無包膜，邊界呈鋸齒狀或蟹足狀，內部多呈低回聲，實質回聲分布不均，內部有小鈣化或液化，腫塊與胸大肌及皮下脂肪分界不清，部分表現為皮膚及皮下軟組織水腫。不同病理分型的鑒別診斷：（1）導管內原位癌：邊界不清，病理中鈣化顯示較高，但超聲中僅能檢出其中一部分；（2）浸潤性導管癌：邊緣多有毛刺樣，后方回聲衰減，鈣化檢出率較高；（3）浸潤性小葉癌：邊緣多為強回聲暈，后方回聲衰減，鈣化檢出率較高。（4）髓樣癌和黏液腺癌：一般邊界清楚，后方回聲增強，鈣化較為少見。
1.3.2 鉬靶X線診斷標準 乳腺癌診斷標準：直接征象：（1）腫塊影；（2）邊緣毛刺或牛角狀改變；（3）結構紊亂，局限致密浸潤；（4）微小鈣化灶。間接征象：（1）腫塊周圍粗大血管影；（2）乳頭凹陷；（3）腫塊周圍乳腺結構紊亂；（4）局部皮膚增厚；（5）同側腋窩淋巴結腫大。具有兩項直接征象，或一項直接征象以及兩項間接征象即可診斷為乳腺癌。不同病理分型的鑒別診斷：（1）導管內原位癌：以鈣化多見，其鈣化范圍小，多呈線樣分布。（2）浸潤性導管癌：以浸潤性邊緣和星芒狀邊緣的腫塊多見，鈣化往往與腫塊伴生。（3）浸潤性小葉癌：與浸潤性導管癌相似，多見浸潤性邊緣和星芒狀邊緣的腫塊，但結構扭曲出現的幾率多于浸潤性導管癌。（4）髓樣癌和黏液腺癌：以單純腫塊為主，而且腫塊多以分葉狀或清晰性邊緣多見。
1.3.3 聯合檢查診斷標準 乳腺癌診斷及病理分型鑒別診斷均參照以下標準：（1）單純彩超多普勒或鉬靶X線對乳腺癌診斷明確者，以單純檢查結果為主；（2）單純彩超多普勒或鉬靶X線都檢查發現病灶，但不能明確診斷為乳腺癌者，采用聯合檢查方法，以同時符合彩超多普勒及鉬靶X線有關乳腺癌的診斷標準為主。
1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 三種檢查方法對乳腺病變診斷的比較 彩超多普勒檢查中診斷乳腺癌72例，乳腺良性腫塊46例，漏診10例，乳腺癌誤診為良性腫塊7例，其中誤診為乳腺纖維腺瘤4例，不典型增生2例，結節狀乳腺增生1例；同時有11例乳腺良性腫塊誤診為乳腺癌，其中纖維腺瘤6例，不典型增生3例，結節狀乳腺增生2例。鉬靶X線檢查中診斷乳腺癌69例，乳腺良性腫塊54例，漏診5例，乳腺癌誤診為良性腫塊14例，其中誤診為乳腺纖維腺瘤7例，乳腺不典型增生2例，結節狀乳腺增生5例；同時有10例乳腺良性腫塊誤診為乳腺癌，其中乳腺纖維腺瘤5例，乳腺不典型增生1例，結節性乳腺增生4例。鉬靶X線、彩超多普勒對乳腺癌診斷的靈敏度、特異度、準確度（符合率）、陽性預測值、陰性預測值比較差異無統計學意義（P>0.05）。而二者聯合檢查對乳腺癌診斷的敏感度及陰性預測值較單獨檢查有所提高，但與單獨的鉬靶X線、彩超多普勒檢查比較差異均無統計學意義（字2=1.415，P=0.0.234；字2=0.660，P=0.416及 字2=1.680，P=0.195；字2=1.141，P=0.286）；對乳腺癌診斷的特異度與單獨鉬靶X線、彩超多普勒檢查比較，差異均有統計學意義（字2=5.316，P=0.021；字2=4.332，P=0.037）；對乳腺癌診斷的準確度較單獨鉬靶X線、彩超多普勒檢查明顯提高（字2=4.557，P=0.033；字2=3.952，P=0.047）；對乳腺癌診斷的陽性預測值也均較單獨鉬靶X線、彩超多普勒檢查明顯提高（字2=4.053，P=0.044；字2=4.588，P=0.032），見表1～2。 2.2 三種檢查方法對不同病理分型乳腺癌診斷的比較 彩超多普勒、鉬靶X線聯合檢查對乳腺癌不同病理分型診斷的符合率明顯高于單獨彩超多普勒、鉬靶X線檢查，差異均有統計學意義（字2=4.672，P=0.031；字2=6.133，P=0.013），見表3。
3 討論
彩色多普勒檢查可清楚顯示腫塊的位置、形態、結構等情況，操作簡便，副作用小，可反復進行。乳腺癌典型的超聲表現為腫塊形態不規則，邊界不清，與周圍組織固定；也有部分腫塊表現為明顯的浸潤性生長或表現為圓形或分葉狀。彩超多普勒能很好地顯示囊性病變，對可觸及而鉬靶攝片顯示不到的病變（如致密型乳腺腺體內的腫塊）有其獨特的優勢，同時對于致密型乳腺腺體內的病灶可根據其大小、邊緣以及周邊血流情況判斷腫塊的良惡性，并指引活檢。但對于最大直徑≤1 cm的乳腺癌或伴有良性病變的患者，往往由于腫塊體積較小，形態較規則，邊界較清，表面較光滑，內部低回聲，后方多無衰減而容易誤診為良性病變或漏診。故彩色多普勒不足之處在于其診斷的整體性差，對體積較小、回聲改變不明顯的病灶容易造成誤診或漏診，尤其對增生腺體內的乳腺癌微小腫塊以及腫塊不明顯的微小簇狀鈣化型病變，容易漏診或被誤診為增生結節。
鉬靶X線能有效識別乳腺內的各種軟組織及密度的異常改變，其直接征象主要包括腫塊的微小鈣化和結節影。乳腺癌典型的X線表現為腫塊影不規則，邊緣模糊或有毛刺樣改變，密度較高，且伴有棒狀或細針狀鈣化[3]。鉬靶X線對乳腺癌中微小鈣化的檢出率較高，特別是腫塊影不明顯時。有研究顯示，乳腺癌患者中有30%～50%可見鈣化灶，其中以導管內原位癌以及浸潤性導管癌等較為常見[4]。但對于早期乳腺癌，由于腫瘤體積相對較小，以及致密型乳腺腺體密度較高，所以造成腫瘤及邊緣顯示不清，不易被鉬靶X線發現，容易造成乳腺癌的誤診或漏診[5]。
本研究中，單獨應用高頻超聲時乳腺癌誤診7例，漏診10例，其中3例乳腺癌小于1 cm、1例髓樣癌誤診為纖維瘤；2例誤診為不典型增生；1例誤診為結節狀乳腺增生。漏診2例位于乳腺尾部大小約1.5 cm腫塊；漏診1例小于1 cm腫塊；6例因無明顯腫塊形成而漏診；1例患者較胖，乳房大而漏診。本研究中，單獨應用鉬靶X線時乳腺癌誤診14例，漏診5例，其中2例合并重度乳腺增生，腫塊小于2 cm，誤診為乳腺不典型增生；5例致密型乳腺癌誤診為結節狀乳腺增生；7例髓樣癌呈橢圓形，邊界光滑誤診為纖維瘤。漏診1例貼近胸壁腫瘤；2例小于2 cm腫塊表現密度過淡、模糊不清而漏診；2例導管內癌由于未發現明確腫塊及鈣化而漏診。體現了兩種檢查方法各自的優勢及不足。
在乳腺癌診斷中，鉬靶X線對腫塊的性質、形態方面具有較高的特異性，對微小鈣化的檢出率較高，但對于腫瘤體積較小、乳腺腺體密度較高的病例診斷效果不佳[6]。彩超多普勒對于鑒別囊性、實性腫塊效果較好，而由于其只能顯示腫塊的輪廓，雖然對腫塊的檢出率較高，但對于病變的細微結構、性質的鑒別效果較差，特別對于早期乳腺癌的檢出率較低[7-8]。聯合檢查能發揮兩者各自在乳腺病變影像學方面的優勢，并從不同的角度來反應病變的病理特性，起到了良好的互補作用。乳腺鉬靶X線檢查整體性較好，不易漏診，且不易受受檢者的主觀因素影響；超聲整體感較差，對一些微小腫塊及回聲改變不明顯的病灶容易漏診，且往往對操作者的技術和經驗要求較高[9]。鉬靶X線對微小鈣化的顯示率明顯高于彩超多普勒，而對腫塊的顯示低于彩超多普勒。彩超多普勒不受腺體類型影響，但對肥胖者的腫塊不敏感，而鉬靶X線對致密型乳腺難顯示，所以對于肥胖、豐滿病例乳腺癌誤診、漏診率較高。另外，彩超多普勒能從多角度對病變進行掃查，能彌補鉬靶X線難以顯示的位于乳腺內側象限、靠近邊緣的或近胸壁的小乳腺癌的缺點。本研究中，聯合檢查雖然對乳腺癌診斷的敏感度和陰性預測值的改善不明顯，但對乳腺癌診斷的特異度、準確度、陽性預測值以及不同病理類型乳腺癌診斷的符合率均較單純應用鉬靶X線、彩超多普勒檢查有明顯提高（P<0.05），也證明了聯合檢查相對單獨檢查在乳腺癌診斷中的優勢。
需要指出的是，聯合檢查并不是簡單地結合超聲診斷和鉬靶X線結果，對年輕患者，由于乳腺腺體較豐富，應側重于超聲檢查結果，而對于腺體部分已退化的中、老年患者則應側重于鉬靶X線的檢查結果[10]。若其中一種檢查首先發現病灶，特別是無法確定其良惡性時，應結合兩種檢查方法進行綜合分析并作出聯合診斷。
綜上所述，聯合檢查能將彩色多普勒和鉬靶X線的檢查結果有機的結合起來，對提高乳腺癌檢查的準確度，降低誤診、漏診的發生具有重要意義，值得臨床推廣。