1.病例資料
例1：34歲男性，因頭部外傷后意識不清約1 h入院。入院時體格檢查：神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，右頂部皮膚腫脹，四肢活動正常。顱腦CT見左顳枕部硬膜下血腫，腦挫裂傷。2 h后，病人煩躁，左側瞳孔散大、對光反射消失，復查顱腦CT發現左顳枕部硬膜外血腫，中線右偏。
行開顱血腫清除術，術中發現左顳頂骨線形骨折，清除硬膜外血腫后，發現顳葉腦挫裂傷不重，腦壓不高，腦波動好，腦組織質軟，可見腦表面血管波動良好。術后左側瞳孔恢復正常大小，復查顱腦CT見中線結構回位，鞍上池仍然模糊，但較術前明顯，左側額葉有一小血腫，額角受壓。
術后9.5 h，突然出現煩躁，隨之昏迷，雙側瞳孔不等大，左側6 mm，右側4 mm，對光反射消失。急查顱腦CT見額葉血腫較前稍大，鞍上池、環池消失，額部中線稍移位，彌漫性腦腫脹。急診手術，術前自主呼吸消失，心率35次∕min，出現室顫，給予除顫，行雙側開顱并內、外減壓。術中可見灰黑色腦組織疝出雙側骨窗，質韌，無血管搏動以及腦波動。術后自主呼吸恢復，外周血氧飽和度100%。最終病人因呼吸、循環衰竭而死亡。
例2：50歲男性，因頭部外傷后1 h入院。墜落傷，枕部著地，20min的短暫昏迷史。入院后體格檢查：神志清楚，枕部不規則皮膚裂口，四肢活動正常。顱腦CT示多發腦挫裂傷，顱內積氣，中線結構居中，環池、鞍上池清楚。
入院1.5 h后，神志清醒，復查顱腦CT示腦挫裂傷，鞍上池較前變化不大。7 h后，神志清醒，復查顱腦CT示腦挫裂傷較前明顯，腦室受壓，鞍上池向后推移。約17 h后，神志恍惚，復查顱腦CT示鞍上池消失，腦室受壓，環池、側裂池受壓消失，彌漫性腦腫脹形成。
急診手術，麻醉前，病人昏迷，呼吸不規律，給予雙側開顱并內、外減壓，術中見腦壓較高，腦組織顏色正常，質軟，清除壞死腦組織及血腫后，腦搏動和腦表面波動的小動脈波動良好。術后復查顱腦CT示環池、側裂池仍然較小，鞍上池顯示不清，但彌漫性腦腫脹未進一步加重。術后病人恢復良好。
2.討論
彌漫性腦腫脹病情變化快，手術指征難以判斷，病死率高。本文病例1因硬膜外血腫第一次手術清除血腫后，腦壓不高，腦搏動和腦表面血管搏動良好；術后9.5 h突然出現煩躁、昏迷，復查CT示彌漫性腦腫脹；二次手術時，發現腦組織呈灰黑色、質韌，無腦搏動和腦血管波動，應該是腦血管已經充分擴張，過度充血，腦血流緩慢甚至停止，此時，即使行雙額開顱減壓對病人的預后也不能有所改善。
本文病例2連續顱腦CT檢查發現鞍上池逐漸向后壓縮變小，彌漫性腦腫脹逐漸加重；麻醉開始前出現意識障礙加重，且呼吸不規律，急診開顱術中發現腦組織顏色正常，質軟，腦搏動與腦表面動脈血管搏動良好。其原因可能是在腦動脈血管未完全擴張之前，及時減壓，阻斷了腦動脈血管的進一步擴張，腦血管的彈性逐漸恢復，血供恢復，預后良好。因此，對于急性彌漫性腦腫脹，減壓是否及時是搶救成敗的關鍵。目前，對彌漫性腦腫脹，行雙側標準大骨瓣減壓手術治療逐漸被臨床接受。