原發性顱內神經母細胞瘤屬于極為少見的高度惡性顱內腫瘤，可發生于兒童，成年患者罕見。2011年5月南京軍區福州總醫院神經外科收治1例成人顱內神經母細胞瘤患者，術后無瘤生存至今。現對該患者的臨床資料進行分析，并結合文獻探討顱內神經母細胞瘤的臨床、影像及組織病理學特點，以及治療策略和預后。
1.臨床資料
患者男，25歲。因“頭痛、視力下降伴右側肢體麻木1個月”于2011年5月2日入院。神經系統查體：眼底可見雙側視乳頭水腫，未見明顯定位體征。頭顱MRI平掃+增強掃描示，左側額葉見巨大囊實性占位，大小約6.6 cm×6.0 em×5.5 cm；實性部分T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，彌散加權成像（DWI）呈高信號；囊性部分T1WI、DWI及水抑制像呈高信號；占位效應較明顯，左側腦室呈受壓，中線結構稍向右移位；增強掃描實性部分呈明顯強化，囊性部分未見明顯強化（圖1A）。病灶區MRS：代謝物波譜圖主要顯示NAA、Cr、Cho峰，病灶區NAA峰明顯下降，Cho峰明顯上升。
圖1A 術前軸位增強掃描，腫瘤為囊實性，實質部分顯著強化
術前診斷：左側額葉膠質母細胞瘤。行神經導航下開顱左側額葉腫瘤切除術。術中見腫瘤呈囊實性改變，實質部分質地較韌，血供豐富，與周圍腦組織分界較清，顯微鏡下完全切除腫瘤。術后患者無神經功能缺失癥狀；復查頭顱MRI未見腫瘤殘余（圖1B）；病理及免疫組化檢查診斷：顱內神經母細胞瘤（WHO IV級），見圖2。
圖1B 頭顱MRI。術后1周復查，腫瘤全切除
圖2 瘤標本病理檢查．細胞核分裂多見，可見特征性神經氈結構及Homer-Wright菊形團（HE染色）
予以替莫唑胺同步放、化療，具體方案：放療的整個過程應用同步化療，口服替莫唑胺75 mg/m2，連服42 d，放療過程中不接受放射治療日亦按相同劑量服藥。放療結束后4周，輔助替莫唑胺治療，具體方法：150 mg/m2，連服5 d，28 d為一個療程，共6個療程。隨訪患者2年，未見腫瘤復發（圖1C）。
圖1C 頭顱MRI。術后第3年復查，未見腫瘤復發
2.討論
2.1 神經母細胞瘤分型與發病機制
神經母細胞瘤分為外周型和中樞型兩種，在世界范圍內發生率均低，白種人相對多發，而非洲人及亞洲人中少見；由于其起源于干細胞突變，因此患者的發病年齡較輕。外周型神經母細胞瘤是起源于外周交感神經系統的胚胎神經嵴細胞的惡性腫瘤，有惡性程度高、進展快、易發生轉移、發現時多為晚期、預后差等特點。
WHO（2007年版）中樞神經系統腫瘤分類將顱內神經母細胞瘤歸為中樞系統原始神經外胚層腫瘤（CNS PNET）的一個亞型。因原始神經外胚層有多分化潛能，當具有神經元分化時，稱為神經母細胞瘤。原發于中樞神經系統的顱內神經母細胞瘤少見，有報道者主要以個案為主。有研究表明顱內神經母細胞瘤的發生與染色體移位有關，在對患者基因檢測過程中發現患者多有染色體移位：t（11；22）（q24；q12）。有學者提出，甲基化導致抑癌基因DLC-1的失活與幕上神經外胚層腫瘤的發生有關，相應的基因水平檢測可能提高患者腫瘤性質的診斷率。
2.2臨床表現
根據腫瘤發生部位不同，顱內神經母細胞瘤的臨床癥狀也不同，通過復習文獻，腫瘤的發生部位多位于幕上大腦半球，原發于幕下的神經母細胞瘤僅見1例報道。幕上神經母細胞瘤可發生于腦實質、硬腦膜、側腦室及松果體、鞍區。原發于鞍區者，以進行性視力障礙、雙顳側視野偏盲及動眼神經功能障礙為主，伴有內分泌激素分泌異常。原發于眶內者，以眼球突出、視力下降等為特點。本例患者的腫瘤位于左側額葉，以顱高壓癥狀為主。
2.3診斷與鑒別診斷
神經母細胞瘤術前診斷比較困難，確診需依據病理檢查結果。組織病理學上，分化型和分化差型神經母細胞瘤可見特征性神經氈結構，核分裂多見，可見Homer-Wright菊形團，纖維組織增生、壞死，瘤細胞向周圍腦組織浸潤性生長，不易誤診；而未分化型在顯微鏡下呈一致的小圓藍細胞，與其他小圓藍細胞鑒別診斷主要依靠免疫組織化學染色。神經母細胞瘤具有合成和分泌兒茶酚胺能力，故測血及尿香草扁桃酸（anillylmandelie acid，VMA）含量增高有助于診斷。
術前影像學診斷有一定困難，通過復習文獻，該腫瘤具有一定的影像學共性特點：腫瘤體積較大，多位于大腦半球，占位效應明顯；腫瘤易發生壞死、囊變、鈣化及出血，與周圍腦組織分界多較清楚；瘤周水腫相對較輕或無；MRI平掃T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，增強掃描后明顯強化。本例患者的MRI診斷考慮為膠質母細胞瘤，誤診的原因除了對本病認識不足外，主要因為顱內神經母細胞瘤無特征性的影像學表現。故其易與好發部位常見腫瘤混淆，如腦實質內間變性星形細胞瘤、室管膜瘤、多形膠質母細胞瘤、腦膜瘤等。
復習文獻，顱內神經母細胞瘤MRI影像表現主要與以下腫瘤鑒別：
（1）間變性星形細胞瘤：間變性星型細胞瘤呈浸潤性生長，邊界不清，血管增多及壞死缺如，MRI平掃示病灶T1WI為邊界不清低或混雜信號，T2WI呈混雜信號，增強掃描無強化或局部強化，鈣化少見，而顱內神經母細胞瘤屬于低分化高度惡性腫瘤，強化明顯，可見鈣化及囊變。
（2）室管膜瘤：幕上室管膜瘤多見于成人，約70%以上完全位于腦室外，多位于腦室旁或部分侵犯腦室，MRI平掃示T1WI呈等或低信號，T2WI呈等或稍高信號，可有出血、囊變及鈣化表現，增強掃描實性部分明顯強化。
（3）多形性膠質母細胞瘤：兩者均可壞死、囊變及出血，增強掃描均可見環狀強化，故兩者鑒別較困難，但神經母細胞瘤較膠質母細胞瘤的發病年齡輕，瘤周水腫較膠質母細胞瘤輕，鈣化較膠質母細胞瘤多見。
（4）腦膜瘤：部分腦表面的神經母細胞瘤與腦膜瘤表現相似，均可見鈣化，且均可明顯強化；但腦膜瘤為腦外腫瘤，好發于中老年人，多可見典型的腦膜尾征，而神經母細胞瘤為腦內腫瘤，發病年齡較輕，且囊變及出血較腦膜瘤常見，鄰近顱骨多為溶骨性改變，而腦膜瘤的鄰近顱骨可伴有骨質增生，單純的溶骨性改變較少見，DWI及表觀彌散系數（ADC）值也有助于兩者的鑒別。
2.4治療及預后
大量文獻報道完全切除腫瘤對于延長患者的生命至關重要。因此對于早期確診的神經母細胞瘤患者，應盡可能利用一切現有先進技術手段完全切除腫瘤。本例患者由于腫瘤未與腦室溝通，在神經導航和顯微鏡下予以完全切除；術后采用了全腦放射治療，并同時給予替莫唑胺同步化療，隨后又進行了6周期的替莫唑胺化療；隨訪至今已經接近4年，患者的生活質量良好，無腫瘤復發；長期跟蹤隨訪仍在繼續。神經母細胞瘤對放療敏感，術后殘留可行輔助放療。對于原發的顱內神經母細胞瘤的術后放療，目前仍未達成共識，多數研究者建議對成年患者進行全腦放射治療，有些則認為需要全腦及全脊髓放射治療，因為該腫瘤有很高的脊髓種植率。
此外，還有文獻報道貝伐單抗治療對神經母細胞瘤具有一定的積極意義。多數文獻報道，顱內神經母細胞瘤患者術后即使常規進行放化療，平均生存時間也僅為14個月，與顱外神經母細胞瘤相似（12個月）。但是也有例外，1999年Takaishi等報道了1例大腦神經母胞瘤患者術后正常生活8年，是所有文獻報道中生存最長的病例。該患者為10歲的兒童，僅僅做了腫瘤的完全切除，因其父母拒絕放化療而回學校上學，復發之前生活質量好，已經進入大學學習。因此，顱內神經母細胞瘤的預后并不一定象傳統文獻報道的那么悲觀，最大程度的手術切除以及合理的放療化療能夠延長患者的無瘤生存時間。