輸卵管扭轉是婦產科的急腹癥之一，發生率極低，約 為1/150萬［1］ 。妊娠合并輸卵管扭轉的發病率更低，約占輸 卵管扭轉的12%［2］ 。因該疾病罕見，缺乏特異性臨床表現， 晚期妊娠患者增加了超聲診斷的難度，故漏診、誤診率極 高，多數只有在術中才能確診［3］ 。該疾病診療不及時，很快 進展為輸卵管壞死，嚴重危及孕婦和胎兒的生命。現將重 慶市婦幼保健院收治的1例晚期妊娠合并輸卵管扭轉壞死 病例報告如下。
1 病歷摘要
患者 31 歲，妊娠 37 + 周，因右下腹間歇性疼痛 8 + h 入 院。患者于8 h前無明顯誘因出現右下腹疼痛，呈牽扯樣、 陣發性疼痛，疼痛發作無明顯誘因，持續時間長短不一，改 變體位無明顯好轉。無惡心、嘔吐、發熱、寒戰、腹瀉、尿 頻、尿急等。患者既往體健、月經規律、孕期無異常。入院 查體：體溫36.5℃，脈搏82次/min，血壓120/80 mmHg，呼吸 18次/min。患者生命體征平穩，心、肺無異常，腹部膨隆呈 孕足月，右下腹按壓痛，無肌緊張、無反跳痛。專科查體： 宮高 32 cm，腹圍 112 cm，胎先露：臀，胎心 142 次/min，律 齊，腹部未捫及宮縮。輔助檢查：急診彩超提示：單胎臀 位，臍帶先露，胎兒心率稍增快，母體右側附件區囊性占 位，胎盤Ⅱ+ 度，位于前壁，厚度3.1 cm，胎盤下緣距內口＞ 4 cm。右側附件包塊，見大小約 4.2 cm×2.7 cm 的無回聲 區。早孕期超聲提示右附件4.8 cm×2.9 cm囊性占位。 診療過程：術前診斷為：（1）腹痛待查（卵巢腫瘤？）。 （2）妊娠37+ 周孕1產0。（3）臀位。考慮孕婦胎先露：臀，且 為臍帶先露，已足月，隨時可能臨產，遂行剖宮產終止妊 娠。術中見子宮足月妊娠大小，左側附件外觀未見明顯異 常，右側輸卵管峽部扭轉3圈，輸卵管內充滿血凝塊，壺腹 部至傘端增大約5 cm×4 cm×3 cm，呈紫紅色，考慮右側輸卵 管壺腹部及傘部積液扭轉伴壞死（見圖1）。經與家屬溝通 后行右側輸卵管部分切除術，術畢剖開切除的輸卵管組 織，見暗紅色液體約20 mL，腔內未見乳頭狀及結節組織。 病理檢查結果示：（右輸卵管）符合輸卵管組織，顯示慢性 炎癥伴積血，管壁出血（見圖 2）。符合術后診斷：臍帶先 露、臀位、右側輸卵管積液、右側輸卵管扭轉（3 圈）壞死。 術后產婦恢復良好，4 d后母嬰平安出院。
2 討論
輸卵管扭轉在臨床上很罕見，由于臨床表現不典型很 容易漏診或誤診，誤診率高達100%［4］ 。本文中報道的1例輸卵管扭轉伴壞死術前誤診為卵巢腫瘤。妊娠期婦女出 現輸卵管扭轉需盡快手術治療，否則進一步發展為輸卵管 扭轉伴壞死，引發腹膜炎、休克等問題，將嚴重危害母嬰生 命安全。因此，需要深刻認識和掌握輸卵管扭轉的臨床特 點，盡早發現和確診。 單純輸卵管扭轉患者無特殊的臨床表現，目前為止沒 有統一的診斷標準。總結文獻報道，進行診斷時如果出現 以下情況時應考慮輸卵管扭轉的可能：下腹部疼痛是最常 見的癥狀，一般開始為間歇性，而后疼痛變為持續性并逐 漸加重，可伴有惡心、嘔吐、發熱等［5］ 。查體發現附件區有 按壓痛，部分可觸及腫大的附件。實驗室檢查可發現白細 胞和中性粒細胞比例正常或輕度升高，紅細胞沉降率和C 反應蛋白升高時可能發展為輸卵管扭轉伴壞死。超聲檢 查是首選檢查方法，可見有囊性變或混合包塊樣回聲，輸 卵管擴張、管壁增厚、血流信號減少等。CT和MRI檢查可 見輸卵管擴張、積血，管壁可見增厚。在鑒別診斷上，輸卵 管扭轉的臨床表現與多種急腹癥相似，很容易造成誤診。 臨床上容易誤診為卵巢囊腫蒂扭轉、闌尾炎、輸卵管異位 妊娠、卵巢囊腫破裂、尿路結石等，如果超聲檢查發現卵巢 旁囊性變或混合包塊樣回聲，輸卵管血流信號減少則考慮 輸卵管扭轉的可能性大［6-8］ 。治療方面，一旦確診或高度懷 疑輸卵管扭轉就應該盡早手術治療，術中綜合考慮輸卵管 扭轉的嚴重程度和患者意愿。對于年輕未生育或有生育 要求的女性，輸卵管復位后血供恢復可，則盡量保留輸卵 管；復位后血供差或者出現壞死則手術切除［9］ 。 與單純輸卵管扭轉相比，妊娠合并輸卵管扭轉的診斷 和治療方面較單純輸卵管扭轉要復雜。由于妊娠婦女腹 部膨隆，在查體尤其觸診時很難進行滿意的檢查。晚期妊 娠合并輸卵管扭轉者，不能進行CT檢查，妊娠對超聲檢查 有一定的影響。妊娠期婦女發生輸卵管扭轉時，如果治療 不及時發展為輸卵管壞死、腹膜炎等，將嚴重影響孕婦的 生命安全和保胎的可能性［10］ 。因此，對妊娠合并輸卵管扭 轉的診斷和鑒別診斷更加困難。手術治療中應盡可能輕 柔、盡早復位輸卵管，恢復其血液供應，盡可能減少對妊娠 的影響。根據妊娠時間、術中輸卵管扭轉和病變程度決定 是繼續妊娠還是一并行剖宮產術［11］ 。 總之，妊娠合并輸卵管扭轉的發病率很低，沒有典型 的臨床表現，需要進一步提高輔助檢查水平和醫護人員對 輸卵管扭轉的認識，才能提高術前的診斷率。結合本病 例，如果術前能通過超聲檢查發現附件區囊性包塊回聲， 輸卵管血流減少或消失，則應考慮妊娠合并輸卵管扭轉的 可能性大，以便早期行手術治療，避免出現輸卵管壞死、腹 膜炎等并發癥。
參考文獻略。