1.病歷摘要
男，57歲；因“突發意識不清2h”于2016年4月入院。查體：淺昏迷，瞳孔大小正常，右側肢體偏癱；顱腦CT顯示左側基底核區腦出血，血腫量約40ml。決定應用3D打印技術結合硬通道行血腫穿刺術。將CT數據導入計算機，3D重建頭顱面具模型，膨大模型，做布爾運算形成空心面具（圖1A），再選取血腫為目標區域，進行血腫3D重建（圖1B）。在顱腦CT二維圖像上設計穿刺通道，調整通道在血腫的位置，通道與面具的交叉點，即為穿刺點位置（圖1C），穿刺要避開外側裂血管，應用布爾運算保留顱外段穿刺通道，并設計為半管，在顯示穿刺通道的頭顱完整面具上剪取需要的部分面具（圖1D），將畫出的部分面具輸入3D打印機打印，即為應用于手術中的導航導板。
圖1血壓性腦出血">高血壓性腦出血3D打印技術結合硬通道行血腫穿刺術術前導板設計。1A顱腦空心面具；1B血腫重建；1C設計穿刺通道；1D剪取導板；CT影像
發病6h后行血腫穿刺術，將導板用無菌薄膜包好后置于病人面部，使模型與病人面部緊密吻合，XY-1型穿刺針限位器放入穿刺通道內，緊密固定。穿刺針固定于電鉆上，于設計好的穿刺方向及穿刺點穿刺，鉆透硬腦膜，替換塑料針芯，緩慢推進血腫，至術前設計深度拔出針芯，用注射器抽吸血腫，間斷推注生理鹽水粉碎血凝塊。
本例一次性成功穿刺血腫，手術時間15min。術后2h復查顱腦CT穿刺點位于血腫中心，無再出血，尿激酶2萬U注入液化血腫，閉管2h后開放，24h血腫清除率約70%，7d復查CT示血腫完全吸收（圖1E~1H），無再出血，無顱內感染。住院12d康復出院，隨訪3個月病人生活自理，無明顯后遺癥，GOS評分5分。
圖1E術前；1F術后2h；1G術后24h；1H術后7d
2.討論
高血壓性腦出血是神經內外科常見疾病，病死率高達28%~38%，病因是急性血壓升高導致腦內小血管破裂出血，通過控制血壓可有效降低高血壓性腦出血的發生率。高血壓性腦出血手術治療方式主要有：①傳統骨瓣開顱術。優點：快速降低顱內壓，減壓徹底。缺點：手術創傷大，并發癥多。②小骨窗開顱術。優點：創傷小，止血徹底，并發癥少。缺點：減壓效果差。③微創穿刺引流術。優點：可局部麻醉下進行，更適合老年病人，操作簡單、時間短。缺點：定位準確性方面欠佳，穿刺方向為盲穿。本例中設計的3D打印導板與病人面部吻合較好，導板用無菌薄膜包裹后將XY-1型穿刺針限位器固定于穿刺通道內，這樣確保穿刺方向準確，一次性成功穿刺血腫，復查顱腦CT穿刺位置理想。
3D打印技術輔助高血壓性腦出血手術治療的優點：①個體化，手術導板基于病人顱腦CT數據而設計，一人一導板。②手術難度降低，手術時間縮短，穿刺點、穿刺方向均由導板的穿刺通道確定，穿刺深度在導板制作過程中可以精確測量。③手術安全性高，設計導板穿刺通道時可避開重要功能區及血管。缺點：①設計導板過程復雜。②打印時間長，不適用于急癥病人。③制作導板需要耗材增加費用。但3D打印技術在定位血腫穿刺方向上具有優勢，特別是在硬通道穿刺術更突出，硬通道穿刺針為鋼質薄壁穿刺針，一旦完成穿刺，調整方向困難，因此，對穿刺方向準確性要求更高。設計的導板已有穿刺方向，避免主觀因素導致的方向偏移。當然，3D打印技術在臨床醫學領域的應用多為個案報道，缺乏大樣本數據支持與評價，相信隨著技術的發展，3D打印技術將在醫學領域興起一次變革。