濫用抗生素成就“超級細菌”專家呼吁反思

　　近日有報道稱，一些赴印度接受治療的患者感染了一種新型超級細菌，其含有一種叫NDM-1的基因。這種細菌對現有的絕大多數抗生素都“刀槍不入”，甚至對碳青霉烯類抗生素也具有耐藥性，而碳青霉烯類抗生素通常被認為是緊急治療抗藥性病癥的最后方法。

　　目前，這種變種超級細菌已經傳播到英國、美國、加拿大、澳大利亞、荷蘭等國家，并有可能在全世界范圍內進一步蔓延。本月13日，比利時醫療人員證實，一名比利時人死于這種據信源自南亞的超級細菌，成為該菌致死“第一人”。

　　“超級細菌的出現，是濫用抗生素的最直接惡果，而中國是全世界濫用抗生素最嚴重的國家。”廣東省地中海貧血防治協會會長、南方醫院兒科主任李春富表示，正常人體內有許多共生菌群，抗生素特別是廣譜抗生素的不合理應用，打破了其平衡。每一種抗生素投入使用，沒有被殺滅的細菌會迅速產生對這一抗生素的抗體，成為耐藥菌。抗生素的濫用，使得細菌的抗藥性越來越強，這類細菌統稱為“超級細菌”。

　　據統計，2007年我國門診感冒患者約有75%應用抗生素，外科手術則高達95%，而超級細菌的出現是濫用抗生素最直接的惡果。

　　新型超級細菌中含有NDM—1基因，NDM—1意思是“新德里金屬蛋白酶—1”，是一種超級抗藥性基因。這種脫氧核糖核酸結構可以在同種甚至異種細菌之間“輕松”復制。

　　超級細菌研究人員認為，抗生素誕生之初曾是殺菌的神奇武器，但細菌逐漸進化出抗藥性，近年來屢屢出現能抵抗多種抗生素的超級細菌。由于新型抗生素的研發速度相對較慢，對付超級細菌已經成為現代醫學面臨的一個難題。

　　研制一種抗生素大約需要10年時間，而產生耐藥菌素卻在2年之內，抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。許多大的制藥公司越來越不愿意為研發抗生素埋單，其原因除了抗生素開發到一定程度后，再開發新的品種所需的研發費用越來越高外，更重要的是快速的失效使醫藥公司的巨大投入得不到產出補償。

　　現狀

　　中國每年有20萬人死于藥物不良反應，其中因抗生素濫用造成的死亡占到40%

　　世界醫學界流傳著一句話：“美國槍支容易買到，抗生素很難買得到，而中國恰恰相反。”據2007年統計，我國的門診感冒患者約有75%應用抗生素，外科手術則高達95%。世界衛生組織調查顯示，中國住院患者抗生素藥物使用率高達80%，其中聯合使用兩種以上抗生素的占58%，遠高于30%的國際水平。

　　復旦大學附屬兒科醫院的統計數據顯示，該院每年銷售收入排序前三位的藥物均為抗生素。2001年，15種最暢銷的藥物中抗生素藥品就占了11 種。此外，靜脈注射已經成了濫用抗生素的新途徑。每天1000個呼吸道感染的門診患者里，有將近2/3會接受靜脈注射治療。兒科醫院靜脈應用抗生素呈現出逐年增多的趨勢：1996年注射用抗生素消耗金額占全部抗生素消耗金額的比例為46.7%，而2001年上升到53.6%。

　　據統計，僅超前使用第三代頭孢菌素，全國一年就多花費7億多元。濫用抗生素的直接惡果就是耐藥性的日漸嚴重。以中國細菌耐藥性最為嚴重的地區之一上海為例，上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經產生了對青霉素G的耐藥性。一些藥品的有效率已經跌到了20%。在一些地方，預防結核病的卡介苗的有效率只有30%。

　　有一組數字，或許能說明問題：中國每年有20萬人死于藥物不良反應，其中，因抗生素濫用造成的死亡要占到40%。我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數量多達30萬，占總體聾啞兒童的30%至40%，而一些發達國家只有0.9%。在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為 11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。

　　李春富說，濫用抗生素的直接副作用是，患者體內的病毒會對抗生素產生抗體，之后重復使用抗生素，就會無效。“抗生素的副作用往往潛伏期長，要多年后才能表現出來。可推斷，未來的10—20年內，抗生素濫用對人體的腎臟、肝臟等產生的副作用會慢慢明朗起來。現在可確證的是，很多三四十歲的‘黑牙’ 人群，就是因為多年前濫用四環素這種抗生素引起的副作用。”

　　探因

　　患者數量龐大，醫療投入不足，部分醫生經驗欠缺，患者“急功近利”等造成“濫用”

　　抗生素為何如此瘋狂濫用?這是中國國情、國家經費投入、醫生自身、患者四方面綜合博弈的結果。

　　就我國國情而言，中國是人口大國，每天走進醫院的患者自然不少。“和外國情況不一樣，我們每天一個上午就常常要診斷幾十個病人，在如此短的人均診斷時間里，我們根本沒精力對每個患者進行詳細觀察、詢問、討論甚至病情跟蹤。”李春富說，加之，國家在醫療方面的投入不足，醫生的工資跟不上經濟發展的速度，很多方面的福利都只有靠醫生自己。因此部分醫生為了牟利，便不斷給病人開抗生素。“從這方面講，醫生只有好好看病，與錢無關，才可能避免”。

　　同時，不少醫生臨床經驗和判斷力不足，加之怕承擔風險，常常為了穩妥起見，采用普遍使用的抗生素進行治療，形成診斷的慣性。因而，臨床經驗比較足的醫生，對抗生素的依賴會有所減少。廣東省人民醫院兒科主任林曉源談到一個病例，某位患者找到其之前，已經去過多家醫院，開了很多藥，吃了都不見好轉。林主任診斷后，只給他開了6塊錢的藥，患者起初一直對此表示懷疑。但按照醫囑服藥兩天后，藥到病除。“當時他的病情恰恰不是用大量價格貴的抗生素能夠治好的”，林主任說，我結合自己多年的臨床經驗觀察后，才敢這樣下藥，但一般醫生不太敢冒險選擇這樣做。

　　濫用抗生素另一個“元兇”是患者“急功近利”的就醫心情。一般說來，感冒發燒是上呼吸道病毒感染，無需使用抗生素，通過患者自身抵抗就能治好，但不能在一兩天內就馬上痊愈。“我們遇到的許多患者往往也求愈心切，看到短時內發燒癥狀不消，就會抱怨醫生，甚至質疑其醫術。醫生有理說不清，干脆應患者所需，采用抗生素，早早解除癥狀了事。”林主任說。

　　另外，抗生素屬于處方用藥，國家對這類藥品是有著嚴格的要求的，沒有醫生的處方，藥店是絕對不可以賣給顧客的。但是，現實情況中，我們在全國的大街小巷都可以任意購買抗生素，相關部門的監管存在明顯漏洞。雖然任何一家藥店或者藥房都非常醒目地寫著“RP”憑醫生處方購買等字樣，但實際上，任何人到任何一家藥店，根本無須醫生處方便能買到抗生素(包括任何針劑)等處方用藥。甚至，很多藥店還配有護士，就在藥房里面直接地為買藥者進行靜脈注射，致使藥房里打針致死命案時有發生。

　　求解

　　落實相關規定，明確使用界限，扶持“私人醫生”跟蹤治療，減少使用抗生素

　　“普通感冒我從來不開抗生素。”中國工程院院士鐘南山教授曾經在“世界哮喘病日”義診活動中指出，目前廣東人因濫用抗生素造成的后果相當嚴重，使用抗生素一定要慎重。

　　有個中國人講述他在美國生病治療的經歷時說，當時他開車在紐約到孟菲斯的路上，忽然覺得肚子很痛，便電話求救。美國急診室醫生趕到后，做完相關檢查，沒給他開任何藥，只讓他拼命喝水便離開了。到目的地后，醫生打來電話詢問病情，之后第二天早上、中午、下午，醫生又分別電話詢問病情，幾天后，患者好了。

　　“像國外一樣，多做檢查，多觀察，多跟蹤，少用藥，是避免抗生素濫用的最佳方法。”李主任說，但是目前我國條件根本達不到。那么，呼吁中國大醫院采取患者人數限制，培養扶持“私人醫生行業”，將更多的患者分流到家庭和個人，才是解決問題的好辦法。

　　2004年，衛生部出臺《抗菌藥物臨床應用指導原則》，這是針對我國抗生素臨床應用的第一部指導性意見，它規定了抗生素需憑處方銷售，哪些抗生素可以口服，哪些抗生素可以注射，以及哪些抗生素不能同時使用等，以最大限度防止抗生素濫用。

　　但是，如何避免條文流于空泛?對此，相關部門應將籠統的規定落實化，由醫療界開展學術研討，將抗生素的使用界限定清楚，達成如何使用，何種情況下使用的共識。“有了這個共識，門診和臨床的工作人員才可能改變濫用抗生素的慣性做法，有方向，有目標，規范去做。”李春富說。