瘧疾防控沒有“休止符”

“瘧疾在我國都已經被消除了，還要你們干嗎？！”

每當聽到這句話時，江蘇省血吸蟲病防治研究所研究員高琪都有點“哭笑不得”。“目前，我國主要瘧疾流行區的傳播因素尚沒有根本改變，傳瘧媒介依然存在。每年有數千例境外輸入的瘧疾病例，因境外輸入病例導致的重癥病例和死亡病例時有發生。并且消除瘧疾后我國人群對瘧疾免疫水平低，普遍易感。如果不持續關注和投入，很有可能出現輸入性瘧疾病例的本地再傳播。”

4月26日是全國瘧疾日。高琪再次發出呼吁，消除瘧疾并不意味著“高枕無憂”，仍需警惕其“卷土重來”。比如，美國、希臘、斯里蘭卡等國家在實現消除瘧疾后，都曾“死灰復燃”。

高琪（右）在戶外做研究（受訪者供圖）

《世界瘧疾報告2023》顯示，2022年全球約有2.49億例瘧疾病例、60.8萬死亡病例。我國于2021年6月30日獲得世界衛生組織（WHO）無瘧疾認證，成為WHO西太平洋區域30多年來第一個獲得無瘧疾認證的國家。

但我國每年仍有數千例境外輸入性病例、數百例重癥瘧疾、數十例因瘧疾死亡病例，輸入來源主要為非洲（撒哈拉沙漠以南國家）和東南亞國家。

曹俊（前排）與學生一起討論。（受訪者供圖）

“千萬不要在瘧疾被消除后，把瘧疾專家也‘消滅’了。”江蘇省血吸蟲病防治研究所所長曹俊表示，年輕專家要時刻繃緊瘧疾“這根弦”。

 境外輸入性瘧疾為病例主體

中國工程院院士李蘭娟等人在制定的《瘧疾診療指南》中指出，瘧疾是瘧原蟲感染所致的地方性傳染病，主要流行于熱帶和亞熱帶地區，典型的臨床表現為周期性的寒戰、發熱及大汗等，可伴脾腫大和貧血等體征。惡性瘧發熱不規則、病死率較高，間日瘧和卵形瘧常有復發。

我國曾是瘧疾流行嚴重的國家，在過去的70多年里，我國成功將國內瘧疾病例從每年約3000萬例減少到零。其中一項關鍵措施就是“1-3-7”瘧疾監測和響應策略。其中“1”是指1日內進行瘧疾病例網絡直報，即及時發現傳染源；“3”是指3日內進行病例復核及流行病學個案調查，即追蹤感染來源；“7”是指7日內進行疫點調查及處置，即及時阻斷傳播。

“消除瘧疾是指一個國家或地區人傳瘧疾的本地傳播被阻斷至少連續3年，且已經建立起一個能夠防止再次發生本地傳播的監測反應系統。”高琪說。

近年來，隨著我國外出務工、經商、旅游以及參與國際交流活動的人員日益增多，境外輸入性瘧疾已成為我國瘧疾報告病例的主體。除云南邊境，我國的境外輸入性瘧疾以惡性瘧為主，主要從非洲輸入，占比超過80%，由其他地區特別是東南亞國家輸入的瘧疾病例，則以間日瘧為主。

采訪中，高琪告訴記者，由境外輸入陽性按蚊叮咬引起的病例歸入輸入病例，經血液或母嬰傳播的病例歸入非蚊傳瘧疾。因此，由境外輸入病例在本地傳播僅指由境外病例攜帶的瘧原蟲通過本地按蚊引起的繼發傳播。

“與新型冠狀病毒傳播不同，瘧疾傳播不僅依賴傳瘧按蚊叮咬，瘧原蟲還需要適宜的溫濕度條件下經蚊體內約14天發育后才具有傳染性。只要能及時發現輸入性病例，并在2周內殺滅具有傳播可能的感染性按蚊，就有可能阻斷瘧疾的傳播。”高琪認為，以“線索追蹤，清點拔源”為核心的消除策略在瘧疾消除后可調整為以“及時發現，精準阻傳”為核心的策略。

 亟待提升監測與處置能力

把輸入病例的及時發現作為防止再傳播的關鍵措施，最重要的前提是提升醫療機構的傳染源發現能力和疾控機構的疫情監測和處置能力。

但尷尬的現實情況是，隨著我國消除瘧疾工作的進展，本地傳播的瘧疾病例迅速減少，很多醫療機構的臨床醫生因多年未見瘧疾病例，對瘧疾診斷的意識不足，缺乏對境外輸入性瘧疾的識別經驗，再加上臨床檢驗人員利用顯微鏡血涂片查瘧原蟲經驗不足，常不能及時發現瘧疾病例并進行實驗室確診。

“很多年輕的臨床醫生從未見過瘧疾，對就診的原因不明的發熱病人很少會考慮瘧疾可能，所以也想不到開具瘧原蟲檢測單。”高琪說。

而境外輸入惡性瘧的臨床癥狀和體征遠比我國本土瘧疾病例復雜和兇險。“境外輸入惡性瘧病例的病情進展較快，一般發熱5天以上未能及時診治就可能迅速轉為危重型惡性瘧。”高琪表示。

另外，目前瘧原蟲對大部分抗瘧藥物都產生了抗藥性。比如，因大部分瘧疾流行區的惡性瘧原蟲對氯喹已出現抗藥性，氯喹已不被推薦用于惡性瘧治療。

“即便是中國原創、享譽全球的青蒿素，我們也發現部分境外輸入性惡性瘧患者采用復方青蒿素類藥物規定療程治療后，體內瘧原蟲未能完全清除的現象。”高琪直言，“青蒿素的確是一個好藥，但目前為止我們沒研究好也沒用好。”

比如，有些國家或地區將青蒿素作為預防用藥大規模使用，這無疑會引發瘧原蟲對青蒿素類藥物的耐藥性。因為青蒿素的半衰期只有兩三個小時，根本沒有預防作用。

曹俊告訴記者，目前中國青蒿素原材料占據全球供量的85%以上，但中國青蒿素相關產品在全球市場占有率不足15%，甚至更少。

目前，我國復星醫藥自主研發的注射用青蒿琥酯率先通過了 WHO 預認證并被 WHO 推薦為重癥瘧疾治療的首選用藥，已累計救治全球超6800萬重癥瘧疾患者，而面對全球青蒿素產業高達幾百億美元的市場，中國企業任重道遠。

“我們需要對青蒿素藥物進行統籌研發與產業設計，既要研究青蒿素出現對瘧原蟲敏感性下降的機理，還要深入挖掘青蒿素在其他疾病的應用潛能，同時要學會向世界講好青蒿素的‘故事’，解決其走出去的關鍵技術瓶頸問題。”高琪說。

據悉，在瘧疾藥品事業會和瘧疾藥物加速器兩家國際組織的合作支持下，位于北京的全球健康藥物研發中心正在加緊研究一款顯示出優秀前景的抗瘧在研藥物，將連續三天的服藥療程縮短至一次用藥，解決患者用藥依從性等難題，并且在對抗耐藥性方面展示出良好前景，有望成為國際合作抗瘧藥物研發的范例之一。

談到個人層面如何有效地預防瘧疾，中國工程院院士李蘭娟建議，首先，在赴瘧疾流行區前應了解目的地的瘧疾流行狀況，做好個人防護準備。在瘧疾流行區期間，提倡使用蚊帳、紗門、紗窗、蚊蟲驅避劑，穿長衣長袖等，長期居住者推薦采用長效殺蟲劑處理蚊帳并采取殺蟲劑室內滯留噴灑等措施，加強居住地的環境治理，減少蚊蟲孳生。其次，如果服用預防用藥，不能連續超過3個月；回國后，如出現發冷、發熱、出汗等不適癥狀，應及時就醫，入境和就醫時應主動告知旅行史，并按醫囑全程、足量服用抗瘧藥物。

 積極參加國際抗瘧合作

“如果把消除瘧疾達標考核比作高考，考完之后大部分考生狀態是什么？把書和復習資料撕了再也不想過高中生活了。不管老師、家長怎么說要保持學習能力，也是徒勞的。就如同我們現在實現消除瘧疾目標后，如果只是嘴上反復強調要保持防止輸入再傳播的能力，其實收效甚微。如果我們過一段時間就拿出一套試卷來檢驗學習效果，那結果肯定不一樣。”曹俊向記者介紹，江蘇省在實現消除瘧疾目標后，每年對1/3區市和縣（市、區）進行全面的瘧疾防控能力評估，通過每三年一輪的“考試”，檢驗和保持全省防止瘧疾輸入再傳播的能力。

另外，我國還制定了《防止瘧疾輸入再傳播管理辦法》和《瘧疾消除后防止再傳播技術方案》，從政策和技術層面指導全國開展消除瘧疾后工作。

但記者在采訪調研過程中了解到，我國部分省級醫療機構的輸入性瘧疾診治能力不盡如人意。

“我們不能像防控新冠病毒的特殊時期那樣通過關閉國門或減少航班阻止或減少傳染源輸入，因此，防止輸入再傳播的首要條件是能夠及時發現輸入的傳染源。而醫療機構是及時發現輸入傳染源的關鍵。”高琪說。

另外，瘧疾消除后的風險評估、防止再傳播技術方案也不應完全采用消除階段的經驗。“我們對境外輸入瘧原蟲的病原生物學特征尚不完全清楚，對境外輸入的瘧原蟲在本地傳播的可能性和傳播動力學特征等也缺乏了解。”高琪認為，當前亟須研究本地傳瘧媒介對遠距離輸入的瘧原蟲蟲株是否具有與本地瘧原蟲蟲種相同的易感性，我國的間日瘧8日療法加休止期根治的方案是否適合境外輸入的間日瘧病例。同時開發更精準的病原溯源技術和復發病例判定等技術。

目前，全球正處于防控瘧疾的重要關頭。WHO在《2016—2030年全球瘧疾技術戰略》中制定了到2030年將全球瘧疾發病率和死亡率在2015年的基礎上降低90%的宏偉目標。同時重點提示，在實現消除瘧疾目標的國家須防止再次發生傳播。事實上，實現消除瘧疾的國家將面臨本地瘧疾傳播媒介和境外輸入瘧疾長期并存的局面和挑戰。

“要想走得更快，就一個人走；要想走得更遠，大家一起走。”曹俊表示，中國應該積極參加國際抗瘧合作，交流值得其他國家借鑒的瘧疾防控經驗，并為全球提供更多質優價廉的抗瘧產品，這既符合國際社會的期待，也是本國防控的要求。不僅有助于鞏固我國消除瘧疾的成果，也將助力實現聯合國可持續發展目標，體現了共創人類命運共同體的責任感。

此外，為加快實現在全球范圍內消除瘧疾的目標，自2021年起，中國國家自然科學基金委員會與比爾及梅琳達·蓋茨基金會已開始聯合資助一系列國際合作開發的關于傳瘧媒介控制的創新解決方案。