一天，一個同事發來幾張照片，向我求助，一例積液樣本中見到一堆稻草樣或者尖刀樣的物質，問我可能是什么？如下圖：
我也第一次見到這種樣本，于是立即趕到現場，看看這個類似稻草樣的物質到底是什么。我看了一下樣本形狀，是那種粘稠狀的樣本，渾濁但沒有肉眼可見的凝塊，鏡下的那些小尖刀樣（稻草樣）物質會是什么呢？
人體內形成的物質，如果不是外界輸入的那會是什么呢？“結晶”，忽然一個詞從我腦海中閃過，這難道是什么結晶嗎？立即查看病人的診斷患者信息，患者男，32歲，因痛風性關節炎入院，診斷為痛風性關節炎，那這個難道是尿酸鈉結晶嗎？再查看患者其他檢查結果，血清尿酸的確是升高的，如圖：
尿酸這么高的病人很多，但是這種胸水中形成尿酸鈉結晶的患者卻不多見，為了驗證是否為尿酸鈉結晶，我選用了染色的方法，看看其形態真面目，直接上圖：
箭頭所示的穿過白細胞的束狀結晶便是尿酸鈉結晶，結晶呈針尖狀，長短不一，可散在分布也可呈束狀分布，如上圖。我同時查閱了文獻資料，楊清蘭等[1]在606例關節腔積液有形成分分析中的插圖及形態描述和本文一致。文獻插圖如下：
那么，下面我們來探討一下積液中的尿酸鈉結晶是如何形成的吧。首先，看看其來源，尿酸鈉結晶來源于痛風患者。痛風是高嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙致使血液中的尿酸超飽和，以尿酸鈉結晶的形式沉積在關節腔、韌帶、腎臟等軟組織處，國際上以在關節液或腫脹局部組織找到尿酸鈉結晶作為診斷痛風性關節炎的金標準［2］。其次，來看看它的形態描述，普通光學顯微鏡下形態：尿酸鈉結晶為桿狀或細菱柱狀，大小不一，即可單獨也可成束狀或交叉出現。還可被中性粒細胞和單核巨噬細胞吞噬，也可呈游離狀態，不著色，被吞噬進細胞的晶體僅呈現一個輪廓，內部為無色透明，筆直纖長，兩端呈細針狀[1]。
檢查尿酸鈉結晶應用偏光顯微鏡檢查[3]，由于本院無偏正光顯微鏡，故無法應用偏光顯微鏡下展示，但根據瑞吉氏染色形態基本可以確定，結晶檢查可用于痛風性關節炎和非痛風性關節炎的鑒別[4]，痛風性關節炎關節腔的結晶為尿酸鹽結晶，而關節腔積液的檢查可發現有焦磷酸鈣結晶、膽固醇結晶、磷灰石結晶等，所引起的關節炎為假痛風［5］,因此，正確鑒別二者形態顯得尤為重要。
于是我也找了焦磷酸鈣結晶，來鑒別一下。焦磷酸鈣結晶：晶體無色透明呈長條寬幅狀，大小不一，也有長短不一的棒狀，但其形態多為菱形，這是與尿酸鈉結晶的主要區別，見下圖：
至此，今日積液里的“小尖刀”兇手找到了，就是尿酸鈉結晶。即便在醫學高度發達，科技幾乎要取代人工的今天，形態學依然是很多疾病診斷的金標準，因此只有掌握核心競爭力才能不被未來科技取代。
致謝感謝同事舒玲提供的案例線索。
【參考文獻】
[1]楊清蘭,饒華春,游玉權,王佳穩,郭慶昕.660例關節腔積液有形成分分析[J].臨床檢驗雜志,2020,38(01):37-40.
[2]蘇厚恒，趙娜，李霞，等．痛風患者與醫師對痛風的認知和診治現狀調查分析［J］． 中華風濕病學雜志，2013，17( 4) : 255-258．
[3]張如峰,包淑貞,吳文英,馬鳳英,李赟,張海生.尿酸鹽結晶鏡檢在我省早期痛風性關節炎的臨床診斷價值[J].青海醫藥雜志,2013,43(12):1-3.
[4]劉伯讓,莫基浩,曹佳佳.檢查關節液中尿酸鹽結晶有助于痛風的鑒別診斷[J].臨床檢驗雜志(電子版),2012,1(02):75-78.
[5]Zhang
W, Doherty M, Bardin T, et al. European League Against Rheumatism
recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I:
terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis. 2011;70(4):563‐570.
