患兒，女，11個月，體重8.1kg。因“咳嗽、喘息9d”入院。查體：HR130次/分、RR30次/分、T36.5°C，神清，口唇紅潤，氣管居中，呼吸平穩，雙肺呼吸音粗，可聞及中粗濕啰音及喘鳴音，無胸膜摩擦音。
胸部CT示：上縱隔氣管后方橢圓形囊狀腫塊影，大小約39mmX37mmX36mm，鄰近氣道受壓、向前推移，食道受壓、向后推移。CT下測量氣管前后徑最狹窄處為2mm。纖維支氣管鏡檢查見氣管中下段受壓狹窄接近閉合，隆突受壓，雙肺各支氣管開口位置正常。術前診斷：（1）縱隔腫塊查因：支氣管源性囊腫？食管源性囊腫？氣管源性囊腫？（2）氣管中下段狹窄（重度）；3）肺炎；（4）呼吸道合胞病毒感染。擬在全麻氣管插管下行縱隔腫塊切除術。
患兒入室后行心電監護，開放外周靜脈通道，面罩給氧（FiO2 70%、氧流量2L/min）。靜脈注射丙泊酚10mg，患兒安靜入睡，SpO2 95%。打開七氟醚揮發罐，濃度5%，氧流量6L/min，2min后患兒潮氣量下降，調整七氟醚濃度至3%，維持自主呼吸。在吸入七氟醚期間靜脈注射咪達唑侖0.5mg，并在直接喉鏡暴露下在聲門上和聲門下分次予利多卡因噴霧。口咽部及氣管表面麻醉完善后，在纖維支氣管鏡引導下行氣管插管，鏡下見氣管中下段明顯狹窄，氣管前后壁接近貼合狀態，左右支氣管開口清晰。
在纖維支氣管鏡引導下順利插入ID4.0mm氣管導管，氣管導管前端放置在氣管分叉上方，距門齒17 cm，聽診雙肺呼吸音對稱，妥善固定。靜脈注射咪達唑侖1mg、舒芬太尼1ug，2%七氟醚吸入維持麻醉。左肱動脈及右股靜脈穿刺置管順利。將患兒體位調整為左側臥位后，手控呼吸發現氣道壓力升高，聽診右下肺呼吸音較右上肺清晰，左肺未聞及呼吸音。立即行纖維支氣管鏡檢查，發現氣管導管進入右側主支氣管，在鏡下將氣管導管退至隆突處，聽診雙肺呼吸音對稱，深度16 cm，將氣管導管固定在16 cm處。切皮前靜脈注射舒芬太尼3ug，將七氟醚濃度調至3%，靜脈泵注丙泊酚40mg/h，手術開始。
進胸后迅速找到腫塊，術者抽吸凈囊內液后，患兒氣道壓由21 cmH2O降至14 cmH2O，靜脈注射羅庫溴按5mg，改機控呼吸。術中見腫塊與主氣管和食道緊密粘連，腫塊上極在T2水平，下極平隆突，與主氣道并行。剝離時發現腫塊與氣道分離相對容易，分離至最后有一處組織與食道有致密纖維連接，剝離困難，結合腫塊內囊液性質，考慮腫塊來源于食道上段的可能性大。
術中患兒生命體征平穩，手術順利，麻醉滿意，無麻醉并發癥。手術結束患兒體位調整為平臥位，將纖維支氣管鏡放至氣管隆突后，氣管導管緩慢向外退至13 cm處，鏡下見氣管原狹窄段前后壁已張開，氣管呈圓柱形，無明顯狹窄，黏膜完整，氣管軟骨環清晰。將氣管導管固定在距門齒13 cm處，聽診雙肺呼吸音對稱清晰，帶管送胸外科監護室。術后1h拔管。
討論
本例患兒因“咳嗽、喘息9d”入院，病程中無明顯呼吸困難及發紺，只在近20d有進食過程中出現大汗淋漓表現。因患兒靜息狀態下無明顯呼吸三凹征，醫師容易忽略其呼吸狀況，只在胸部CT和纖維支氣管鏡檢查中發現氣道明顯受壓。
麻醉最大的難點在于無法估計能否建立通暢的氣道。若氣管導管不能通過氣管狹窄處，改變體位、手術牽拉等均可導致氣道完全閉塞，患兒缺氧，危及生命。術前評估氣道，可能存在以下三種情況：1）氣道無壓迫，插管無困難；2）氣道完全受壓，腫塊為實質性的，無法推動，無法插管通氣；3）氣道雖受壓明顯，但因腫塊為囊性，可推動，可插管通過狹窄段，保證單肺或雙肺通氣。
根據本例患兒氣道特點，采取保留自主呼吸的麻醉誘導。氣管插管有兩種方案：一是普通喉鏡下插管后再行纖維支氣管鏡檢查；二是纖維支氣管鏡下行氣道探查并引導插管。考慮到第一種方案中氣管導管是在盲探下通過氣道狹窄處，甚至無法通過狹窄處，有損傷腫塊的可能，造成不可預知的后果，本例患者采用了第二種方案。
麻醉誘導后患兒可能出現通氣困難，無法行氣管插管，甚至不能面罩給氧。缺氧可導致患兒心跳驟停，需要心肺復蘇，因此在術前做好了緊急開胸的準備，在緊急狀況下可由外科醫師打開胸腔抽吸囊液，解除腫塊對氣道的壓迫，改善患兒的通氣狀況，必要時甚至可以直接進行胸內心臟按壓。術前巡回護士將腎上腺素等搶救用藥準備在治療盤內，在手術床上墊好胸外按壓板，并將除顫儀放置在手術床邊，調至備用狀態，隨時可以使用。患兒入手術室后，立即開放靜脈通道，保證藥物能有效進入患兒體內。
麻醉醫師在術前進行了詳細的分工：一人負責監測生命體征、面罩給氧；一人負責使用纖維支氣管鏡插管；一人負責動脈穿刺和深靜脈穿刺；一人負責拍照、記錄；一人負責遞送麻醉用物；一名上級醫師負責統籌安排。患兒入手術室后，順利完成了所有麻醉相關操作，手術順利進行。
綜上所述，術前詳細詢問病史、充分評估氣道、合理設計預案；術中嚴密觀察生命體征、及時做出對癥對因處理；術后仔細檢查氣道情況，是本例麻醉成功的關鍵，也是保證患者生命安全的關鍵。