【一般資料】
男性51歲，職工
【主訴】
主因:上腹部痛15天加重伴納差1天入院。
【現病史】
患者緣于入院前15余天無明顯誘因出現上腹痛,位于劍突下,呈持續性,近1天來疼痛較前加劇,伴大汗、納差,在家自行口服藥物治療(具體藥量不詳),效果欠住,為求進一步診治而來我院,門診查心電圖示:竇性心律心律78次/分。遂以“慢性胃炎”收入我科。患者自發病以來,精神差,飲食差,睡眠較好,二便正常。
【既往史】
既往高血壓病病史4個月,血壓最高達150/100mmHg,平素口服藥物不詳,血壓控制尚可,糜爛性胃炎病史1年,未予特殊治療,否認冠心病、肝炎、結核等傳染病病史,無外傷、手術及輸血史,否認藥物及其它過敏史。
【查體】
體溫36.5℃脈搏78次份分呼吸18次份分·血壓153/61mmHg全身皮膚粘膜無黃染,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,咽無充血,頸欽,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗糙,雙肺可聞及哮鳴音。心界無擴大,心律78次/分,心音低鈍,節律規整,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,上腹部壓痛、無反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無指凹性水腫。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
電子胃鏡:疣狀胃炎
【初步診斷】
1慢性胃炎·2高血壓2級。
【鑒別診斷】
胃潰瘍;常有燒心或胃部不適感,潰瘍出血,可有黑便,侵性出血可導致貧血癥狀,X線檢查及內鏡檢查有助于鑒別。
【診療經過】
治療計劃:1.慢性胃炎護理常規,二級護理;2.低脂低鹽飲食;3.進一步檢查:血、尿常規、血脂、血糖、電解質等檢查,待結果,治療方案:靜點泮托拉唑及補液治療,觀察病情變化
【臨床診斷】
1慢性胃炎·2高血壓2級。
【病例分析/討論】
對于有胃部疾患的患者，即便是本次胃炎，治愈，平時飲食需低鹽低脂飲食，不吃辛辣，不喝酒，不然的話，胃病還會再次復發
病例來源：愛愛醫