后Pilon骨折是指脛骨遠端受到壓縮暴力合并或不合并旋轉暴力導致的關節內骨折。后踝骨折塊大，累及內踝后丘，可合并內踝前丘骨折，常伴有關節面塌陷骨塊，下脛腓損傷。本研究選取唐山市第二醫院足踝外科收治的1例陳舊性后Pilon骨折進行分析，現報道如下。
病歷資料
患者，女性，58歲，農民。患者自訴于1年前行走時滑倒摔傷右踝關節，傷后即感右踝關節疼痛、腫脹、不敢活動，傷后即到當地醫院就診拍片后診斷“踝關節骨折”，告知患者可保守或手術治療。患者選擇保守治療，當地醫院給予右踝關節夾板固定。傷后1個月余拆除右踝關節夾板；傷后3個月患者右下肢負重行走至今，感右踝關節腫脹疼痛持續存在，來我院就診以“右側陳舊外踝骨折、陳舊后Pilon骨折畸形愈合，右脛距關節骨性關節炎”于2016年11月25日收入院。查體：患者跛行步入病房，右踝關節腫脹，右踝關節內外側壓痛陽性，未觸及明顯異常活動和骨擦感。右踝關節前后抽屜試驗陰性，內外翻應力試驗陰性，踝關節活動：（中立位）0°～20°（背伸）～30°（跖屈），足背動脈搏動好，足趾感覺正常。CT示右脛骨遠端關節內骨折，骨折線部分消失，脛骨遠端關節面存在臺階（圖1）。右側踝關節MRI示踝關節、距骨、跟骨及內踝關節軟骨不規則變薄、缺損，軟骨下缺血變性，下脛腓聯合韌帶損傷。
入院診斷：①右側陳舊外踝骨折畸形愈合；②右側陳舊后Pilon骨折畸形愈合；③右側脛距關節骨性關節；④右側下脛腓聯合陳舊損傷。治療過程：患者完善各項檢查之后，全身麻醉，采取俯臥位，使用止血帶，在右跟腱旁后外側和外踝外側切口行右側外踝骨折畸形愈合截骨復位植骨內固定術、右側陳舊后Pilon骨折畸形愈合截骨復位植骨內固定術，下脛腓聯合內固定術（下脛腓聯合損傷，松弛，術中行內固定）（圖2）。術中需要植骨，植骨骨質取自同側脛骨結節。術中發現脛骨遠端后側骨折線完全消失，后踝骨折塊向近端移位約4.0mm，關節面錯位。外踝骨折線完全消失，遠骨折塊向后側近端移位，外踝骨折畸形愈合導致短縮約10mm。下脛腓前韌帶部分斷裂。術中骨刀和擺鋸順外踝原始骨折線截斷外踝后，撐開器撐開截斷外踝骨折間隙，從此間隙直視下定位后踝原始骨折線，采取骨刀從脛骨遠端骨折線的近端和脛骨遠端骨折線的外側截斷脛骨遠端后骨折塊，再現原始后Pilon骨折線。去除骨折塊之間增生的骨痂。克氏針臨時固定脛骨遠端后側骨折塊，直視和影像加強下確定后Pilon骨折塊解剖復位。然后再用鎖定鋼板完成最終后Pion骨折塊固定。復位外踝骨折，并做延長10mm后用解剖鎖定鋼板固定（圖3）。術后16個月復查，在外院取鋼板，患者對目前恢復滿意，踝關節功能走路無痛，背屈中立位，患者AOFAS評分83分；VAS評分3分（圖4、5）。
討論
后Pilon骨折概念最早是由Hansen在2000年使用“后Pilon骨折”來定義垂直暴力合并或不合并扭轉暴力導致的脛骨遠端后側關節內骨折。垂直暴力損傷導致脛骨遠端后側骨折，骨折線與脛骨軸線夾角較小，骨折塊較大且骨折塊會向近端移位從而產生臺階。
Topliss等通過CT影像學的骨折線特征將Pilon骨折分為5型：V型、Y型、前側分裂型、后側分裂型（后側Pilon骨折）及單純分裂型。后Pilon骨折特點：負重面脛骨頂關節內骨折；骨折塊較大，≥1/3；脛距關節脫位或半脫位；關節面臺階移位；Diepunch骨塊往往壓縮。合并下脛腓損傷時要求牢固固定，有益于下脛腓穩定。
目前，對于后Pilon骨折的治療方法強調解剖復位和穩定固定，需要切開復位內固定手術治療。Weber等報道了因初次手術未能夠滿意復位或后期骨折端再移位導致骨折的畸形愈合，術后患者出現了嚴重的踝關節腫痛癥狀。而對于陳舊后Pilon骨折的治療方式選擇，一種是關節融合術，優點是可明顯減輕疼痛、矯正畸形，達到功能康復；缺點是踝關節沒有活動度。第二種是關節置換術，技術難度大，費用高。第三種是保留關節的關節內截骨矯形術，Rammelt等21年內對14例Pilon骨折畸形愈合患者實施關節內截骨治療，均取得較好臨床療效。Rammelt等通過關節內截骨治療Pilon骨折畸形愈合同樣取得較好療效。
Stephen等與Chen等均通過后正中、后外側或是兩者聯合切口治療后Pilon骨折。筆者臨床工作中根據在CT上觀察到的碎片和骨折線的位置，通過后內側、后外側或聯合使用兩種入路實現復位和固定。如果骨折片段是后外側的，則可能僅需要一個后外側切口就可完成脛骨和腓骨的固定。如果骨折片段位于略偏后內側，可用后外側入路進行脛骨固定，外側入路用于腓骨固定。如果主要片段跨越脛骨遠端頂后方的兩側，或者多個片段都在后內側和外側，那么后內側+后外側組合方法比較合理。對于陳舊性骨折，還可以增加外側入路。
后Pilon骨折的固定順序：先復位外踝骨折，再復位脛骨遠端后側骨折。先復位脛骨遠端后側骨折再復位外踝骨折，這個是有爭議的。作者沒有過分強調必須怎樣，而是根據術中情況具體問題具體分析。先復位脛骨遠端后側骨塊的優點是無復位外踝固定物遮擋能夠清晰的在“C”型臂下觀察到脛骨遠端關節面復位是否滿意。這在陳舊骨折中尤其重要。
陳舊后Pilon骨折臨床上治療困難，筆者建議進行仔細的術前和術中計劃。筆者通過對本例陳舊后Pilon骨折應用保留關節的關節內截骨矯形術治療，取得了較好的臨床效果。