由于已有兩年前對病例1的診斷經驗結合實驗室檢查，CT診斷為左側卵巢高鈣血癥型小細胞癌。術中所見：經下腹正中繞臍切開，進入腹腔可見左側卵巢包塊，大小約11cm×11cm×8cm，囊實性，灰紅色，表面凹凸不平，包膜光滑完整，與周圍無黏連，未見明顯正常卵巢組織。剪開左側骨盆漏斗韌帶表面腹膜，游離出左側骨盆漏斗韌帶，高位剪斷結扎。緊貼宮角鉗夾剪斷卵巢固有韌帶及輸卵管，完整取出左側附件。
剖視左卵巢包塊，見剖面灰黃色，質實，送冰凍病理檢查。病理表現：（左側附件）腫瘤細胞呈小圓形或短梭形，胞漿稀少，核大深染，核分裂象易見，排列成團巢狀、梁索狀或片狀，伴片狀凝固性壞死（圖2f）。免疫組織化學染色結果：瘤細胞CK個別（＋），CD56部分（＋），WT1（＋），Vimentin（＋），CD99部分（＋），P16灶性（＋），Ki-67約50%（＋），M-CEA、Inhibin-α、CR、EMA、ER、PR、Syn、CgA、TTF-1、LCA、TdT、SALL4、Melan-A、HMB-45均（－）。病理診斷高鈣血癥型卵巢小細胞癌。
圖2病例2。a）超聲示盆腔內見一巨大腫塊影，大小約114mm×81mm，邊界清，類橢圓形，包膜完整，以實性低回聲為主，內見多個小無回聲區；左側卵巢顯示不清；b）彩色多普勒超聲示盆腔腫塊實質性部分可見較多分支狀彩色血流信號；c）全腹CT平掃，軸位示盆腔內見一實性為主的巨大腫塊影，其內見斑片狀密度減低區，邊界光整清晰；d）增強CT軸位及e）冠狀位示盆腔腫塊實性部分明顯強化，內部斑片狀壞死區未強化、密度減低區及小囊變區，邊緣尚清楚，病灶由左側卵巢靜脈供血，左側卵巢靜脈增多、增粗；f）病理證實為小細胞癌（HE染色，×40）
2.討論
1）概述
高鈣血癥型卵巢小細胞癌（hypercalcemic type-small cell carcinoma of the ovary，HT-SCCO）是一種組織起源未定的高度惡性小細胞癌，非常罕見。在WHO女性生殖器官腫瘤學分類（2014版）中被歸入卵巢雜類腫瘤。本病病因尚不明確。部分學者認為SMARCA4基因突變導致的BRG1蛋白表達缺失可能是SCCOHT的病因之一。
2）臨床病理特征
HT-SCCO好發于年輕女性，平均年齡22歲，通常為單側卵巢受累。臨床表現缺乏特異性，以腹痛、腹脹及鄰近器官壓迫癥狀最為常見。由于腫瘤細胞具有旁分泌特征，可產生甲狀旁腺素相關蛋白（PTH-rp）促進骨鈣釋放入血，從而引起血鈣升高，甚至部分患者出現高鈣血癥癥狀（如惡心、嘔吐、煩渴、多尿等癥狀）。文獻報道75%患者伴有血清CA-125升高，HE4對卵巢實質來源的惡性腫瘤具有更高特異度和敏感度。
我院2例患者術前血鈣濃度及HE4均有升高，1例伴有CA-125升高，均符合其臨床特征。HT-SCCO多為單發實性腫瘤，分葉或結節狀，直徑11～20cm，切面呈灰白、灰黃色，常伴有囊性變，可見濾泡、黏液性物質及出血灶，質軟，偶呈致密顆粒狀或質脆。鏡下腫瘤主要由相對一致的小細胞組成，大多病例表現為瘤細胞呈濾泡樣腔隙，大小不等、形狀不規則，腔內含嗜酸性膠樣物質。
免疫組織化學染色結果：常有p53、EMA、CK（AEI/AE3）、Calretnin、WTI和CD10陽性，偶見Syn和CD56陽性。我院2例患者，其中一例免疫組織化學染色結果示CK、CD56、Syn、WT1、EMA陽性，另一例免疫組織化學染色結果示CK、CD56、WT1陽性，均符合HT-SCCO免疫組織化學染色改變。
3）影像診斷體會
術前依靠病變影像學表現（腫塊體積大，以實性為主，腫塊內見片樣壞死，增強掃描實性部分明顯強化，由卵巢靜脈供血）診斷為卵巢惡性腫瘤并不難，但要定到高鈣血癥型卵巢小細胞癌比較困難，結合其臨床實驗室檢查高鈣血癥及CA125、HE-4升高特點，有助于實現準確的術前診斷。
患者多為年輕有生育要求女性，術前診斷明確有助于手術方案的選擇。HT-SCCO主要影像表現為盆腔內體積較大的腫塊，直徑約11～20cm，以實性為主，腫塊內見斑片樣壞死，可互相融合成片狀密度減低影，邊界較清晰，增強掃描實性部分明顯強化，多呈單側發生，由卵巢靜脈供血。本報道中的兩例患者的盆腔腫塊在CT和超聲上的影像特征基本與之相符。
高鈣血癥型卵巢小細胞癌的影像表現需與以下疾病相鑒別：（1）卵巢囊腺癌：表現為囊實性腫塊，囊壁厚薄不均，囊內可見乳頭狀璧結節。（2）卵黃囊瘤：血清AFP升高，可表現為囊壁厚而不均勻的囊實性腫塊，增強掃描腫瘤包膜、分隔及實質部分表現為漸進強化，實質內可見豐富的腫瘤血管影。（3）無性細胞瘤：多房實性腫塊伴突出的纖維血管分隔，可見壞死、出血及斑點狀鈣化。（4）卵巢轉移瘤：有原發腫瘤病史，胃腸道來源最多見；影像表現病變一般具有完整包膜，邊界清晰，常表現為混雜囊實性腫塊。
4）治療
目前國際上尚無HT-SCCO的標準治療方案，傳統治療方法包括手術及術后的輔助化療。預后極差，75%的患者在1～2年內死亡。
綜上所述，高鈣血癥型卵巢小細胞癌（HT-SCCO）是一種罕見的惡性腫瘤，好發于年輕女性，結合其影像學特點及實驗室檢查高鈣血癥，CA-125、HE4升高病史，應考慮此病。為了更好的記憶其特點，筆者用順口溜來總結其特點如下：
桃李年華①瘤似瓜②，
實性為主高強化，
壞死斑斑連成片，
血鈣超標預后差。
（注釋：①桃李年華：指二十歲女性，這里代指年輕女性；②瓜：代指腫塊體積大。）