JAMA：雙側乳房切除并非乳腺癌治療最佳選擇

　　最近，斯坦福大學醫學院和加利福尼亞癌癥預防研究所進行的一項大型研究表明，接受保守治療（乳房腫瘤切除術然后進行放射治療）的乳腺癌患者，與接受雙側乳房切除術的乳腺癌患者，有著相近的存活率。

　　在本研究中，有近190,000名加州乳腺癌患者接受了三種最常見的外科干預措施：雙側乳房切除術（雙乳去除）、單側乳房切除術（切除患病一側乳房）和乳房腫瘤切除術（選擇性地切除乳房內的癌組織）加放療，然后直接比較患者的存活率。本研究中的女性，在1998年至2011年期間被診斷為乳腺癌。相關研究結果發表在2014年9月2日的《美國醫學協會雜志》（Journal of the American Medical Association，2014年最新影響因子為30.387）。

　　研究人員試圖了解為什么越來越多的女性僅被診斷為一側乳腺癌，卻選擇雙側乳腺切除術？研究發現，在2011年，有多達12%新診斷為乳腺癌的患者選擇雙側乳房切除術，盡管他們并不確定這種方法是否優于其他選擇方案。本研究消除了大部分的不確定性。

　　斯坦福大學醫學和健康研究副教授Allison Kurian指出：“現在我們可以說，平均起來，選擇雙側乳房切除術的乳腺癌患者，與接受保守治療（乳房腫瘤切除術加放療）的患者相比，并沒有更好的存活率。此外，乳房切除術是一種重要的程序，需要較長時間來恢復，可能導致乳房重建，而乳房腫瘤切除術則創傷性小很多，恢復期也較短。”

　　然而，本研究發現，接受單側乳房切除術的女性存活率稍低。

　　Kurian是本文的第一作者，CPIC研究科學家Scarlett Gomez是本文資深作者。Gomez說：“鑒于最近圍繞雙側乳房切除術的關注，我們想知道，是否有特定類型的患者易于接受雙側乳房切除術。其次，三種手術治療的預后死亡率是否有相對差異？我們利用來自加利福尼亞癌癥登記處（Cancer Registry）的數據，可以解決這些問題，其中包括這個州幾乎所有被診斷為乳腺癌的女性。這個登記處的信息包括，可能影響治療決策的因素，包括患者的經濟狀況、健康保險以及她們在哪里接受護理。”

　　研究人員發現，這項研究的189,734名女性中，有55%的人接受了乳房腫瘤切除術與后續放療，38.8%的人接受了單側乳房切除術，6.2%的人接受了雙側乳房切除術。總體而言，在研究期間，接受單側乳房切除術的女性比例下降，而接受雙側乳房切除術的女性比例上升。少數民族和種族及社會經濟地位較低的女性，比其他人更可能接受單側乳房切除術。相反，接受了雙側乳房切除術的女性更可能是中上層階級的女性、50歲以下或者非西班牙裔白人，或兼具這些條件的女性。

　　接受雙側乳房切除術和接受乳房腫瘤切除術加放療的女性，長期存活率之間的差異并沒有統計學意義。

　　接受單側乳房切除術的女性存活率稍低，可能是由于，這些患者往往是少數民族或種族，或者社會經濟地位比其他患者組低，或者兩種原因都有。Gomez和Kurian推測，這些患者更可能有其他健康問題，如糖尿病，這可能影響或限制她們癌癥治療的效果。

　　法律要求加利福尼亞州的醫生將所有癌癥病例報告給癌癥登記處。研究人員利用這些數據來評估1998年到2011年期間該州被診斷為0到3階段單側乳腺癌（癌癥只影響單側乳房）患者的預后。

　　該癌癥登記處非常獨特，因為它包含關于這個州幾乎每一份癌癥病例的信息。它能捕捉到重要信息，如疾病階段、患者及其醫生所選擇的手術預后，患者是否最終死于疾病。它還包含關于患者種族或民族背景以及居住地的信息。

　　Kurian稱：“這個登記處可讓我們做一項大型研究，以獲得加州癌癥病例的真實畫面。我們可以回答隨機臨床試驗中不能回答的問題。”例如，Kurian和Gomez指出，將一名女性患者隨機分配到三種常見外科選擇中的一種，不太道德。但是，使用癌癥登記處，我們就可以簡單地跟蹤誰接受了哪種干預措施。

　　盡管切除雙側乳房的女性并沒有更好的存活率，研究發現，越來越多的女性選擇這項復雜的手術，這需要漫長的恢復期，還可能需要修復外科手術。

　　雙側乳房切除術在40歲以下的非西班牙裔白人女性當中特別普遍，她們有私人保險，在美國國家癌癥研究所指定的癌癥中心接受護理。事實上，在2011年40歲以下的女性當中有33%的人接受了雙側乳房切除術，而在1998年這個數字是3.6%。（本研究中所有患者的雙側乳房切除術率，在同一時期從2%提高到了12.3%。）

　　相比之下，少數民族或種族以及有公共保險的女性，如醫療補助，更可能接受單側乳房切除術。

　　Kurian和Gomez強調說，這項研究的結果并不是說，攜帶BRCA1、BRCA2或其他基因突變（已知可顯著增加患乳腺癌風險）、或者具有較強乳腺癌家族史的女性，不應該接受雙側乳房切除術。遺傳易感性可能意味著，雙側乳房切除是一種有效的選擇。

　　為什么女性可能會選擇雙側乳房切除術，也有其他原因。當兩側乳房被同時重建時，一些較新的乳房重建方法可獲得更好的對稱性。研究人員說，雙側乳房切除也可以緩解女性對剩余乳房復發癌癥的恐懼和擔心。

　　Gomez稱：“我們希望這項研究將打開患者和醫生之間的對話，來討論這類問題。這是一份重要的證據，可以引導他們的決策過程。”