NICE拒絕Opdivo，支付政策決定新藥產出

　　今天英國藥價監督機構NICE宣布將不支持施貴寶的PD-1抑制劑Opdivo作為晚期非小細胞肺癌的二線藥物，因為其價值與價格不匹配。施貴寶提出多個價格方案，包括使用一年后免費，但NICE認為紫杉醇或BI的多激酶抑制劑nintedanib性價比更合理。

　　我不知道NICE性價比是怎么算的，如果按一年生存率或中值生存期則不能完全反映PD-1抑制劑和靶向療法的治療價值，因為前者有約20%病人有持久應答。同樣不清楚的是NICE是否支持Opdivo作為末線療法。

　　但是無論如何這給現在的免疫療法淘金大潮提了個醒。Opdivo作為PD-1機理的概念驗證藥物從投資決策上看其實是一個幸運的投機成功者，因為Opdivo的臨床前療效并不突出，很多PD-1之前的免疫療法也大多臨床價值非常有限。所以2012年以前極少有藥企相信PD-1抗體會成為重磅藥物。但是Opdivo臨床開發幾乎沒遇到什么挫折，適應癥遠遠比原來設想的廣泛，毒性也低于CTLA-4抗體。毫無疑問，即使被NICE拒絕，Opdivo也會為施貴寶帶來豐厚的回報。但是這個成功未必會在現在大規模免疫療法淘金運動中重復。

　　PD-1抗體的成功已經為免疫療法吸引了大量投資，免疫療法臨床試驗中一些詭異的應答更令人浮想聯翩。比如Opdivo的一個臨床試驗中有兩個病人在12個月無應答后突然腫瘤消失（感謝嫣然提供數據），令人聯想如果找到這個輔助應答因素（比如某類感染），和PD-1組合將大大增加PD-1的威力。但是和其它療法比免疫療法臨床前模型更不可靠、更缺少預測應答的臨床生物標記、激活免疫系統的安全隱患更難以預測，所以現在多數新型免疫療法和組合主要靠在臨床試驗中驗證。另外如此熱門的領域（腫瘤登月計劃的核心）是假陽性數據的溫床，可以預測很多令人振奮的結果不可重復。這些因素令多數免疫療法的開發成本注定會遠高于Opdivo。

　　今天NICE的決定只是全球藥品市場支付能力接近極限的一個表現，美國這個世界主要市場也面臨限制藥價的壓力。在研免疫療法中無疑會產生顛覆腫瘤治療的新療法，但和淘金類似不是所有金礦都有開采價值，這和金價和技術難度有關。在技術成熟到什么時候開發什么樣的免疫療法才能有足夠回報對藥廠是個嚴肅的問題。同樣社會對創新的支持程度決定了藥廠的承擔風險能力。生命并非無價，但是支付部門如何給生命定價直接決定有多少病人會從死亡線被挽救。