T細胞嵌合抗原受體（CART）療法新研究進展

　　CAR-T（Chimeric Antigen Receptor T-Cell, T細胞嵌合抗原受體）免疫療法為近年來涌現的明星抗癌療法。兩年前，FDA批準Kymriah上市，標志著第一款CAR-T療法應運而生，在癌癥的治療中展現出巨大的潛力。正如所有的技術一樣，CAR-T技術也經歷一個漫長的演化過程，正是在這一系列的演化過程中，CAR-T技術逐漸走向成熟。今天小編就給大家梳理一下關于CAR-T免疫療法的近期新的研究進展。

　　遏制毒副作用有新招

　　北京大學腫瘤醫院與南加州大學的研究人員開發出了全新的CAR-T療法，在不損傷CAR-T療效的基礎上將毒副作用降至最低。研究人員進行了大規模的抗原篩選，發現一種嵌合抗原受體——CD19-BBz（86）在帶瘤小鼠模型中有強勁的滅癌作用，同時其免疫毒副作用相較于傳統CAR-T療法少之又少。

　　研究人員利用CD19-BBz（86）對現有CAR-T進行改造，讓CAR-T成功“變身”，使其攜帶CD19-BBz（86）特性，并在25名ALL患者中進行了一項小型的早期臨床試驗。結果顯示，在低劑量和中等劑量治療的患者中，一半出現了臨床緩解；在11名接受高劑量治療的患者中，8人實現了臨床緩解（其中6人完全緩解，2人部分緩解），這就說明CD19-BBz（86）CAR-T療法的療效有保證。

　　研究顯示，CD19-BBz（86）CAR-T產生的細胞因子遠遠少于傳統CAR-T療法，顯著降低CRS發生的風險。在25名患者中，1級以上的CRS和神經毒性的發生率皆為0！沒有一名患者需要藥物控制毒副作用，即利用CD19-BBz（86）對現有CAR-T的改造實現了療效和安全性的雙贏。

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　　近期Nature雜志上的一項研究顯示，細胞因子釋放與腎上腺素等兒茶酚胺類物質有關。這類物質合成受到限制就可以有效的控制CRS的發生。在本次實驗用于抑制兒茶酚胺的合成的藥物已經被批準用于臨床研究。

　　“Nature Medicine”雜志同期發表兩篇文章，同時發現在CAR-T免疫治療中避免細胞因子綜合征的新方法。這是兩個不同研究團隊的結果，其中一項研究通過小鼠模型模擬CRS發生的情況，發現IL-1是導致CRS的關鍵因子，并成功找到一種藥物用來抑制CRS。另一項研究也證實IL-1細胞因子的關鍵作用，但是他們對T細胞進行遺傳改造，使CAR-T細胞增加了一個抑制基因以防止CRS的發生。

　　有關CAR-T如何避免發生細胞因子綜合征的研究，還涉及到其它的細胞因子，比如IL-6、GM-CSF。相信隨著細胞因子作用機制研究的不斷深入，科研人員一定可以讓CAR-T細胞治療在保持最大療效的同時，防止細胞因子綜合征的發生，找到新的藥物靶點或機制，避免長期使用激素對CAR-T治療造成的療效影響。

　　CAR-T細胞治療實體瘤進展

　　來自美國波士頓兒童醫院和麻省理工學院的研究人員發現，微型抗體（mini-antibody）經縮小后可形成納米抗體(nanobody)，可能有助于讓CAR-T細胞療法在實體瘤中發揮作用。

　　納米抗體的一種有用的獨特性質是增強的靶向能力。研究人員將這些納米抗體引導到腫瘤胞外基質（ECM）或者ECM靶向顯像劑，但這種引導并不是針對癌細胞本身，而是針對包圍著癌細胞的腫瘤微環境。研究人員構建的CAR-T細胞上鑲嵌著識別腫瘤微環境中特定蛋白的納米抗體，這些納米抗體攜帶的信號引導它們殺死它們能夠結合的細胞。一種稱為EIIIB的蛋白是纖連蛋白的變體，僅在為腫瘤提供營養物的新形成的血管中發現。另一種是PD-L1，它是一種免疫抑制蛋白，被大多數癌癥用于沉默鄰近的T細胞。

　　通過在兩種不同的黑色素瘤小鼠模型中進行測試，這些基于納米抗體的CAR-T細胞殺死腫瘤細胞，顯著減緩腫瘤生長并改善這些小鼠的存活，并且沒有產生明顯的副作用。

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　　美國拉霍亞免疫學研究所（La Jolla Institute of Immunology）的科學家發現，用Nr4a轉錄因子缺乏的CAR-T細胞治療腫瘤的小鼠比沒有經過修飾的CAR-T細胞生長得更小，壽命更長。

　　研究人員制備出兩種接受基因改造的T細胞群體：測試組中的T細胞能夠識別一種腫瘤抗原，因而在長期接觸這種腫瘤后能夠變成非功能性的；對照組中的T細胞不能夠識別任何腫瘤抗原，因而保持功能性。這就便于他們確定相比于完全功能性的T細胞，在精疲力竭的T細胞內部，是什么發生偏差。

　　研究人員將制備好的CAR-T細胞進行了基因改造，敲掉Nr4a基因表達的CAR-T細胞和表達Nr4a基因的CAR-T細胞分別注射進入2組小鼠體內，以觀察其抗腫瘤效果。結果發現:不表達Nr4a基因的CAR-T細胞治療的患癌小鼠，大多數都存活了下來，并且即使是在治療后90天的時間內，小鼠體內的腫瘤依舊被遏制并且在不斷的縮小。與之產生強烈對比的是：利用表達Nr4a轉錄因子的正常CAR-T細胞治療的小鼠，大多數都在35天左右死亡。

　　不僅如此，敲除CAR-T細胞中的Nr4a轉錄因子也會阻斷抑制劑受體TIM3和PD-1，而它們本身就是抗腫瘤免疫治療的靶點。抑制腫瘤浸潤性T細胞中NR4A家族成員的功能可能是一種有前途的癌癥免疫治療策略，因為它有望模仿針對多種抑制受體的抗體的聯合治療。

　　CAR-T藥物研究進展

　　新英格蘭醫學雜志（NEJM）刊登了CAR-T治療bb2121的最新臨床試驗，bb2121是美國藍鳥公司推出的靶向B細胞成熟抗原（B-cell maturation antigen，BCMA）的新型CAR-T治療藥物。

　　治療策略為單次回輸bb2121 CAR-T細胞。客觀緩釋率達到85%，其中45%（15例）為完全緩解。回輸到病人體內的CAR-T細胞增殖情況良好，持續保留至少1年。總體來看，bb2121的治療效果良好，副作用事件和其他CAR-T治療類似，為多發性骨髓瘤患者提供了新的治療策略。

　　而我國的CAR-T研發也正在積極探索，邁入免疫細胞治療的前沿戰場。目前多家國內公司的CAR-T產品受理審批，前期臨床結果令人振奮。2018年3月13日，南京傳奇的LCAR-B38M獲得CFDA的臨床試驗批件，成為我國首個獲批臨床的CAR-T療法。LCAR-B38M對復發或難治性多發性骨髓瘤的治療有效性，具有非常高的潛在價值。

　　2018年6月27日，上海藥明巨諾公司的CAR-T產品JWCAR029獲得國家藥品監督管理局（CFDA）批準，成為國內首個獲批臨床的以CD19為靶點的CAR-T產品。回輸CAR-T免疫細胞治療后29天，6名隨訪患者的客觀緩解率為100%，包括4例完全緩解，2例部分緩解。JWCAR029的初步治療數據顯示其在治療復發難治性B細胞非霍奇金淋巴瘤的有效性和安全性。

　　CAR-T的市場分析

　　毫無疑問，CAR-T的未來市場是巨大的。到目前為止，Kymriah和Yescarta這兩款FDA授權的產品還遠遠不能滿足市場的需求。據（Nat Rev Drug Discov）預計，2026年血液惡性腫瘤藥物市場規模最大的幾類適應癥依次是復發難治性非霍奇金淋巴瘤（包括彌漫大B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤和慢性淋巴細胞白血病）和多發性骨髓瘤，銷售額累計將超過200億美元，其中CAR-T療法約占11億美元，主要是來自兒童和年輕成人急性淋巴細胞白血病患者（44％）及彌漫大B細胞淋巴瘤患者（46％）的治療。Kymriah和Yescarta主要在套細胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤方面具有先發優勢。

　　值得提及的是， 基于CD19的CAR-T治療預期在未來一段時間之內將主導全球CAR-T細胞治療市場。CD19-CAR-T產品預計在2023年將達到十億美元的里程碑。許多公司正在使用CD19-CAR-T治療白血病，與此同時針對其它抗原的CAR-T療法也預期將為實體瘤的治療創造顯著的收益機會。很多公司都在傾注全力來縮短產品上市時間，以便在接下來的10年中能夠把握住這一巨大的市場機會。

　　不過，CAR-T細胞療法的發展仍處于起步階段，Kymriah和Yescarta的高昂定價間接提高了腫瘤治療的價格上限，也讓很多消費者望而卻步。降低CAR-T的成本，也應該成為制藥公司思考的問題之一。

　　參考文獻：

　　1. Elisabeth Perez-Ruiz et al., (2019), Prophylactic TNF blockade uncouples efficacy and toxicity in dual CTLA-4 and PD-1 immunotherapy, Nature, DOI: https://doi.org/10.1038/s41586-019-1162-y

　　2.Yushu Joy Xie，Michael Douganc Noor Jailkhanid Nanobody-based CAR T cells that target the tumor microenvironment inhibit the growth of solid tumors in immunocompetent mice

　　3.Zhitao Ying,et al.A safe and potent anti-CD19 CAR T cell therapy.Nature Medicine (2019) .