慢阻肺診治，看最新基層診療指南建議！

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的常見疾病，氣流受限多呈進行|生發展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應增強有關。急性加重和合并癥對個體患者整體疾病的嚴重程度產生影響。慢性氣流受限由小氣道疾病(阻塞性支氣管炎)和肺實質破壞(肺氣腫)共同引起，兩者在不同患者所占比重不同。

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　　流行病學

　　2018年中國成人肺部健康研究(CPHS)對10個省市50 991名人群調查顯示20歲及以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上則高達13.7%，首次明確我國慢阻肺患者人數近1億，慢阻肺已經成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的慢性疾病，構成重大疾病負擔口]。據統計2013年中國慢阻肺死亡人數約91.1萬人，占全世界慢阻肺死亡人數的1/3，遠高于中國肺癌年死亡人數。

　　病因與發病機制

　　1. 危險因素

　　遺傳因素、吸煙、空氣污染、職業性粉塵和化學物質、感染、社會經濟地位。

　　2. 發病機制

　　慢阻肺的發病機制尚未完全明確，肺部炎癥反應、氧化應激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡等在慢阻肺的發病中起重要作用。

　　慢阻肺的診斷

　　慢阻肺的診斷應根據臨床表現、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。典型慢阻肺的診斷：呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰；危險因素暴露史；肺功能檢查吸人支氣管擴張劑后FEV?/FVC<0.7提示氣流受限，且除外其他疾病。

　　治療

　　（一）常用治療藥物

　　(1)支氣管擴張劑

　　①β?受體激動劑：β?受體激動劑分為短效(SABA)和長效(LABA)。沙丁胺醇和特布他林為短效定量霧化吸人劑，數分鐘內起效，15～30 min達到峰值，療效持續4～6 h，每次劑量100～200 ug(每噴100 ug)，24 h內不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。福莫特羅為長效定量吸入劑，1～3 min起效，作用持續12 h以上，常用劑量為4.5～9 ug，每日2次。茚達特羅是一種新型LABA，起效快，支氣管舒張作用長達24 h，每日1次吸入150或300 ug可以明顯改善肺功能和呼吸困難癥狀，提高生命質量，減少慢阻肺急性加重。

　　②抗膽堿能藥物：主要品種有異丙托溴銨氣霧劑，為短效M受體阻斷劑(SAMA)可阻斷M膽堿受體，30～90 min達最大效果，可維持6～8 h，使用劑量為20～40 ug，每日3-4次，該藥不良反應小，長期吸入可改善慢阻肺患者的健康狀況。噻托溴銨是長效M受體阻斷劑(LAMA)，可以選擇性作用于M3和M1受體，作用長達24 h以上，干粉劑為18 ug(每吸18 ug)，每日1次，噴霧劑為5 ug(每吸2.5 ug)，每日1次，長期使用可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積，改善呼吸困難，提高運動耐力和生命質量，也可減少急性加重頻率。

　　③茶堿：可解除氣道平滑肌痙攣、改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鈉排出、興奮中樞神經系統、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。緩釋型或控釋型茶堿每日口服1～2次可以達到穩定的血漿濃度，對治療慢阻肺有一定效果。監測茶堿的血濃度對估計療效和不良反應有一定意義，血液中茶堿濃度>5 mg/L即有治療作用；>15 mg/L時不良反應明顯增加。

　　④聯合支氣管擴張劑：聯合使用不同作用機制和作用時間的支氣管擴張劑，與增加單一支氣管擴張劑藥量相比，可以增加支氣管擴張的程度并降低不良反應的風險。例如，SABA和SAMA聯用，比單用任何一種藥物能更好地改善FEV?和癥狀。LABA和LAMA在一個吸入裝置中聯合使用，在改善癥狀、改善FEV?、減少急性加重方面優于單藥治療。

　　(2)抗炎藥物：

　　①糖皮質激素：很多研究發現規律單獨吸人糖皮質激素(ICS)不能改變FEV?的長期下降，也不能改變慢阻肺患者的病死率，因此不推薦單用吸人激素治療。對于中度到極重度的慢阻肺患者而言，有頻發急性加重風險的患者，ICS/LABA聯合使用，在改善肺功能、健康狀態和減少急性加重方面比單藥更有效。一些研究發現規律使用ICS治療增加肺炎的風險，尤其是重度慢阻肺患者，需要權衡ICS的風險一效益比。與ICS/LABA或LAMA單藥使用，ICS/LAMA/LABA三聯治療改善肺功能、癥狀、健康狀況及減少急性加重效果更佳。慢阻肺穩定期不推薦長期口服糖皮質激素。

　　②磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑：PDE-4抑制劑的主要作用是通過抑制細胞內環腺苷酸降解來減輕炎癥。羅氟司特為口服藥物，1次/d，無直接擴張支氣管作用。對于存在慢性支氣管炎、重度到極重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，羅氟司特治療可降低需要糖皮質激素治療的中重度急性加重發生率。

　　(3)其他藥物：

　　①祛痰藥(黏液溶解劑)：慢阻肺患者的氣道內產生大量黏液分泌物，可促使其繼發感染，并影響氣道通暢，應用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但其效果并不確切，僅對少數有黏痰的患者有效。常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、福多司坦、桉檸蒎等；

　　②抗氧化劑：慢阻肺患者的氣道炎癥導致氧化負荷加重，促使其病理生理變化。應用抗氧化劑大劑量N-乙酰半胱氨酸(0.6 g，2次/d)或羧甲司坦等可降低疾病反復加重的頻率。

　　（二）慢阻肺穩定期的治療

　　1．預防和維持治療：

　　(1)減少危險因素暴露：戒煙是影響慢阻肺自然病程最有力的干預措施。應為慢阻肺患者提供戒煙咨詢，藥物戒煙和五步戒煙法可幫助慢阻肺患者戒煙。減少室外空氣污染暴露，減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風，并減少職業粉塵暴露和化學物質暴露。

　　(2)疫苗：流感疫苗的應用可減少慢阻肺患者發生嚴重疾病和死亡，所有年齡≥65歲的患者推薦注射肺炎鏈球菌疫苗，包括13價肺炎球菌結合疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗。

　　(3)穩定期慢阻肺患者的藥物治療：藥物治療應遵循以下原則，優先選擇吸入藥物，堅持長期規律治療，個體化治療。依據患者臨床情況、藥物的適應證和禁忌證、藥物的可獲得性以及衛生經濟學評估等選擇適宜的治療藥物。

　　(4)康復、教育和自我管理：肺康復是對患者進行全面評估后為患者量身打造的全面干預，包括運動訓練、教育和自我管理干預。肺康復是改善呼吸困難、健康狀況和運動耐力的最有效的治療策略。

　　(5)氧療：慢阻肺穩定期患者進行長期家庭氧療的具體指征：PaO?≤55 mmHg或動脈血氧飽和度(SaO?)≤88％，有或無高碳酸血癥；PaO?為55～60mmHg或SaO?<89％，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)。

　　(6)無創通氣。

　　(7)其他：外科治療(肺減容術、肺大皰切除術、肺移植)和支氣管鏡介入治療等。

　　2. 穩定期藥物治療方案：

　　藥物治療可以緩解病情癥狀，降低急性加重的風險和嚴重程度，以及改善患者的健康狀況和運動耐量。慢阻肺穩定期的處理原則根據病情的嚴重程度不同，選擇的治療方法也有所不同。根據患者是否能夠自主吸人、有無足夠的吸氣流速、口手是否協調選擇正確的吸入裝置。霧化吸入給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病嚴重程度較重、使用干粉吸人器存在困難的患者可能是更佳選擇。

　　(1)支氣管擴張劑是慢阻肺治療的基本藥物，針對有呼吸困難和運動受限患者的最初治療包括SABA(如沙丁胺醇或特布他林)或SAMA(如異丙托溴銨)。這些藥物為“按需”使用，在無法提供LAMA時，可考慮規律使用。

　　(2)根據患者癥狀、肺功能、急性加重風險進行分層。對于輕度或中度氣流受限(FEV?占預計值％≥50％)的患者，在吸人技術和依從性都良好的情況下，如果短效支氣管擴張藥未控制癥狀，可增加LAMA或LABA，上述藥物治療患者仍持續存在癥狀，建議采用聯合治療，包括ICS/LABA、雙支氣管擴張劑(LAMA/LABA)。

　　(3)有嚴重氣流阻塞(FEV?占預計值％<50％)、癥狀多或頻發急性加重的患者，建議采用聯合治療，包括ICS/LABA或LAMA/LABA。

　　(4)如果診斷慢阻肺合并哮喘，起始治療應該為ICS/LABA。

　　(5)經上述治療如果癥狀緩解不明顯、頻發急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三聯治療。

　　(6)其他輔助治療藥物包括茶堿緩釋片、抗氧化治療等。

　　（三）慢阻肺急性加重的治療

　　具體流程包括：

　　1．評估癥狀的嚴重程度、X線胸片。

　　2．監測動脈血氣或血氧飽和度決定是否需要氧療。

　　3．支氣管擴張劑治療：增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或頻率，聯合SABA(如沙丁胺醇2.5 mg或特布他林5 mg，3次/d，霧化吸入)和SAMA(如異丙托溴胺500 pLg，每日3～4次，霧化吸入)，或者兩種速效支氣管擴張劑的復方制劑，使用儲霧罐或霧化器霧化吸入治療。

　　4．考慮霧化ICS(如吸人用布地奈德混懸液，每次2 mg，3～4次/d，療程10～14 d，霧化吸入等)或口服糖皮質激素(如潑尼松30～40 mg，5～7 d)治療。

　　5．目前推薦抗菌藥物治療的指征：

　　(1)呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰3個必要癥狀；

　　(2)膿性痰在內的2個必要癥狀；

　　(3)需要有創或無創機械通氣治療。

　　臨床上選擇抗生素要考慮有無銅綠假單胞菌感染的危險因素：

　　(1)近期住院史；

　　(2)經常(>4次/年)或近期(近3個月內)抗菌藥物應用史；

　　(3)病情嚴重(FEV?占預計值％<30％)；

　　(4)應用口服類固醇激素(近2周服用潑尼松>10 mg/d)。

　　初始抗菌治療的建議：

　　(1)對無銅綠假單胞菌危險因素者，主要依據急性加重嚴重程度、當地耐藥狀況、費用和潛在的依從性選擇藥物，病情較輕者推薦使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉維酸、大環內酯類、氟喹諾酮類、第1代或第2代頭孢菌素類抗生素，一般可口服給藥，病情較重者可用β內酰胺類／酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類；

　　(2)有銅綠假單胞菌危險因素者如能口服，則可選用環丙沙星，需要靜脈用藥時可選擇環丙沙星、抗銅綠假單胞菌的β內酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時可加用氨基糖苷類藥物；

　　(3)應根據患者病情的嚴重程度和臨床狀況是否穩定選擇使用口服或靜脈用藥，靜脈用藥3 d以上，如病情穩定可以改為口服，呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效，抗菌藥物的推薦治療療程為5～10d。

　　6．其他對癥支持治療。

　　7．急性加重病情緩解后納入慢阻肺穩定期管理。